Plano de Saúde Unimed deve indenizar paciente que teve parto pelo SUS

Plano de Saúde deve indenizar paciente que teve parto pelo SUS
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A 5° Câmara Cível do TJRS condenou a empresa Unimed a indenizar paciente que teve que realizar o parto pelo SUS, em função de negativa da empresa. A operadora alegou que o contrato ainda estava no período de carência.

Caso

A autora relata que no dia 1° de Abril de 2011, firmou um contrato com a ré, para cobertura de consultas médicas, exames e internação hospitalar. Tempos depois, acabou engravidando. No dia 21 de dezembro do mesmo ano, foi internada em um procedimento de urgência, por complicações na gestação.

Segundo ela, a situação colocava a si e a seu filho em risco de vida. Mesmo assim, a ré se negou a custear o tratamento de emergência e internação afirmando que estava dentro do período de carência para a realização de partos.

Em razão disso, a autora afirma que foi removida para o Hospital Municipal de Novo Hamburgo, onde foi atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Após o parto, o recém-nascido ficou internado por 28 dias, na UTI neonatal, e que não foi dada nenhuma assistência por parte da ré.

A autora afirmou também que o prazo de carência para eventos emergenciais é de 24 horas, incluindo obstétricos. Também destacou que a Unimed iniciou a contagem do prazo de carência de seu filho, após o seu nascimento, sendo que a autora solicitou que o prazo fosse alterado, mas que foi negado, sob argumento de que a criança teria nascido fora dos hospitais conveniados.

A ré contestou, alegando que não se tratava de uma situação de emergência e que o contrato de assistência à saúde firmado com a autora, previa prazo de carência de 300 dias para a realização do parto.

Decisão

O Desembargador Jorge André Pereira Gailhard, relator do caso, afirmou que o direito à saúde e à vida deve ser prioridade, em relação ao direito contratual. Também destacou que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito.

Ainda, conforme o relator, parto prematuro realizado com 33 semanas de gestação, obviamente pode ser considerado como complicação gestacional.

Por fim, o Desembargador destacou que o aborrecimento, transtorno e incômodos causados pela requerida atingiram a autora em um momento de abalo psicológico, o que deve ser reparado sem a necessidade de produção de provas. Assim, manteve a condenação do 1° grau, onde foi fixado o valor da indenização em R$ 8 mil, corrigidos monetariamente.

O voto foi acompanhado pelos Desembargadores Jorge Luiz Lopes do Canto e Isabel Dias Almeida.

Processo n° 70071561682 – Acórdão

Autoria: Leonardo Munhoz
Assessora-Coordenadora de Imprensa: Adriana Arend
Fonte: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul

Ementa:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GESTANTE. PARTO PREMATURO. CESARIANA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DESCABIMENTO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. OCORRÊNCIA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. I. No caso, os autores postulam a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, em razão de negativa de cobertura de cesariana. A cobertura restou negada pela requerida sob a alegação de que o contrato estava dentro do prazo de carência para a realização de partos. II. Entretanto, os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. De outro lado, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. III. Ademais, é obrigatória a cobertura do atendimento, ainda que dentro do prazo de carência, nos casos de urgência. E, por sua vez, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos tais. Inteligência dos arts. 12, V, “c”, e 35-C, II, da Lei n° 9.656/98. Por consequência, era descabida a negativa de cobertura para a realização de parto. IV. Reconhecida a conduta ilícita da requerida e caracterizado o dano moral in re ipsa, pois, no momento da negativa de cobertura, os autores encontravam-se psicologicamente fragilizados, é cabível a indenização pretendida. Inclusive, conforme alegado nas próprias razões de apelação, a autora foi removida para o Hospital Municipal e foi atendida pelo SUS, quando existente o contrato de assistência à saúde. Manutenção do quantum indenizatório, levando-se em conta a condição social dos autores, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os parâmetros desta Câmara em casos semelhantes. O valor da indenização deverá ser acrescido de correção monetária pelo IGP-M, a partir do arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ, e dos juros moratórios de 1% ao mês, contados da citação, por se tratar de responsabilidade contratual. V. Por fim, não houve insurgência recursal expressa no que tange ao pagamento de consulta médica, bem como em relação aos prazos de carência do autor Joaquim. VI. De acordo com o art. 85, § 11, do CPC, ao julgar recurso, o Tribunal deve majorar os honorários fixados anteriormente ao advogado vencedor, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, observados os limites estabelecidos nos §§ 2º e 3º para a fase de conhecimento. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJRS – Apelação Cível Nº 70071561682, Quinta Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 19/12/2016)

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