Unimed deve indenizar por negar assistência médica

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“Nos contratos de adesão, o negócio jurídico deve ser interpretado de acordo com a intenção das partes, mas sem perder de vista a necessidade de equilíbrio, boa-fé objetiva e justiça contratual, para que os interesses de uma delas não se sobreponham aos da outra de forma lesiva ou excessiva”, proferiu, em voto, o desembargador José Flávio de Almeida, da 12ª Câmara do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG). O magistrado manteve sentença da 3ª Vara Cível de Varginha. A decisão condenou a Unimed Cooperativa de Trabalho Médico a realizar uma cirurgia de substituição do joelho em uma paciente e a indenizá-la em R$ 8 mil, por danos morais, por ter negado atendimento médico e adiado a intervenção cirúrgica.

Segundo os autos, à época da ação judicial, em 2015, a paciente necessitava com urgência de um procedimento de artroplastia do joelho esquerdo e osteotomia de fêmur por apresentar uma “lesão complexa no joelho com deformidade gravíssima”. O médico da paciente indicou a prótese importada LCCK com navegador, contudo a Unimed negou a cobertura por existirem próteses similares nacionais. A cirurgia foi adiada em mais de seis meses, causando à paciente sofrimento intenso e risco de invalidez permanente.

A paciente pleiteou na Justiça indenização por danos morais e a devida cobertura do tratamento cirúrgico necessário. Em sua defesa, a Unimed alegou ter recusado o atendimento por falta de cobertura contratual para fornecimento de materiais importados, uma vez que existe material similar no mercado nacional. Requereu a improcedência dos pedidos.

Segundo a juíza Beatriz da Silva Takamatsu, o plano de saúde não negou haver cobertura contratual que a obrigava a atender a paciente, apenas “limitou-se ao argumento de não estar obrigado a fornecer material importado por existir similar no mercado nacional”. Ao considerar ilegal a negativa de atendimento, a juíza condenou a Unimed a arcar com o custo de internação hospitalar e com todo o tratamento médico de que a paciente precisa, bem como pagar indenização por danos morais de R$8 mil.

Ambas as partes recorreram à Justiça. A Unimed sustentou que os materiais nacionais foram devidamente autorizados e a paciente não apresentou provas que justificassem os danos morais. Portanto, requereu a improcedência dos pedidos e, em último caso, a diminuição do valor dos danos morais. Já a paciente pleiteou o aumento dos danos morais, pois a demora para a realização da cirurgia “agravou severamente a lesão e causou outros danos, aumentando ainda mais seu sofrimento”.

De acordo com o relator do recurso, desembargador José Flávio de Almeida, o procedimento cirúrgico reclamado pela paciente está previsto na Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde. Além disso, “a negativa de cobertura do procedimento e da prótese ligada ao ato cirúrgico é abusiva porque coloca o consumidor em desvantagem exagerada”, disse. O magistrado ainda considerou o fato passível de danos morais e a quantia arbitrada em primeira instância proporcional ao dano. Desta forma, a sentença foi mantida.

Os desembargadores José Augusto Lourenço dos Santos e Juliana Campos Horta votaram de acordo com o relator.

Veja o acórdão e acompanhe a movimentação processual.

Autoria: Assessoria de Comunicação Institucional – Ascom
Fonte: Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATO DE SEGURO SAÚDE – ARTROPLASTIA DE JOELHO – PRÓTESE IMPORTADA – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL. 1. “É abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado;” 2. Injusta recusa de cobertura de seguro saúde enseja dano moral passível de responsabilização civil. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. O quantum indenizatório deve ser arbitrado pelo Juiz, observadas as circunstâncias de cada caso e atendendo ao caráter compensatório da indenização, sem favorecer enriquecimento indevido.  (TJMG –  Apelação Cível  1.0707.12.025518-7/001, Relator(a): Des.(a) José Flávio de Almeida , 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 14/12/2016, publicação da súmula em 24/01/2017)

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