Operadora de planos de saúde deve custear exame mesmo que não esteja previsto em contrato

Paciente teve procedimento negado pela empresa.

Operadora de planos de saúde deve custear exame mesmo que não esteja previsto em contrato
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O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu a antecipação de tutela para determinar que uma operadora de planos de saúde autorize e custeie, no prazo de dez dias corridos, a realização de um exame a paciente portadora de isquemia. Em caso de descumprimento, ficou arbitrado pagamento de multa diária no valor de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil.

A autora afirmou que, diante de um possível agravamento da doença, os médicos solicitaram exames específicos, mas o convênio recusou a cobertura por não estar previsto no contrato – apesar de a Agência Nacional de Saúde (ANS) ter formado entendimento de que tal exame deve ser incluído obrigatoriamente nos planos de saúde.

O magistrado explicou que o perigo de dano decorre naturalmente da necessidade atual da providência prescrita e não quando finalizar o processo, o que seria tarde demais. “Desse modo, concedo a tutela antecipada para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização do exame indicado na inicial, intimando-se com urgência referido plano de saúde, para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos artigos 519 e 536, § 3º, do CPC.”

Processo nº 1003787-90.2017.8.26.0562

Autoria: Comunicação Social TJSP – AG
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP

Teor do ato:

Vistos. Defiro a prioridade, anotando-se e observando-se sempre que for o caso, sem a necessidade de decisões específicas.Presentes os requisitos, defiro o benefício da assistência judiciária gratuita, anotando-se e observando-se sempre que for o caso, sem a necessidade de decisões específicas.Se o exame específico indicado pelo médico que assiste o paciente integra o procedimento lógico destinado à cura da enfermidade, tanto, aliás, que o médico o indica, não se justifica a recusa pela operadora do plano de saúde a pretexto de não estar, tal exame, expresso na cláusula de cobertura, sob pena de ferimento à equidade contratual. Dito de outro modo, afirmar que o plano cobre o tratamento da enfermidade, mas não cobre o exame específico, segundo o médico, necessário à eficácia do tratamento, significa decretar na prática a iniquidade contratual. Assim, os elementos dos autos conduzem à probabilidade do direito defendido (direito à cobertura também do exame específico prescrito pelo médico que assiste a autora) e o perigo de dano decorre naturalmente da necessidade atual da providência prescrita e não quando finalizar o processo. Por certo, quando finalizasse o processo seria tarde demais. Ademais, conforme ensina Couture, “El tiempo en el proceso, más de oro, es justicia”, máxime quando estiver seriamente em risco a própria vida do jurisdicionado, o bem maior de qualquer ser.Desse modo, concedo a tutela antecipada, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização do exame indicado na inicial, intimando-se com urgência referido plano de saúde, para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, até ao limite de R$ 500.000,00, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos arts. 519 e 536, § 3º, do CPC.Ademais, nos termos do art. 334 do NCPC, liberem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação ou mediação – essa audiência somente não se realizará se AMBAS as partes manifestarem, expressamente, desinteresse em composição, conforme claramente consta do § 4º, I desse artigo.Int.Santos, 13 de fevereiro de 2017. JOSÉ WILSON GONÇALVES Juiz de Direito
Advogados(s): Ayrton Rogner Coelho Junior (OAB 226893/SP)

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