Plano de saúde deve reembolsar despesa em hospital não credenciado

Data:

Operadora de saúde reembolsará beneficiário por gastos em hospital não integrante de sua rede credenciada

Operadora de saúde indeniza consumidor
Créditos: ijeab / iStock

A 3a. Turma do STJ decidiu que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, nos limites contratuais, os gastos realizados pelo beneficiário em hospital mesmo que não seja credenciado, quando não houver a possibilidade da utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justça (STJ) manteve inalterado o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), por maioria de votos, o colegiado adotou interpretação mais ampla do artigo 12 da Lei 9.656/1998 (Leis dos Planos), posibilitando, portanto, o resguardo dos interesses do beneficiário sem prejuízo ao equilíbrio atuarial das operadoras de planos de saúde, já que o eventual ressarcimento tem de respeitar os limites da tabela prevista no contrato entre o beneficiário e o plano de saúde.

A referida Turma entende que, caso a operadora de saúde é legalmente obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) na hipótese de tratamento em hospital público, não há, portanto, motivação para deixar de realizar a devolução do valor gasto ao consumidor que busque a rede privada de saúde não credenciada.

A demanda judicial em desfavor do plano de saúde foi ajuizada por consumidor que, a partir de um quadro de forte tosse e expectoração, buscou a assistência médica e foi  diagnosticado de forma equivocada e tratado como se tivesse tuberculose.

Depois de 6 (seis) meses de tratamento de saúde inadequado, o consumidor realizou novos exames médicos em hospital não credenciado pelo plano de saúde e só assim descobriu que seu problema de saúde era câncer de pulmão e não tuberculose. O atendimento no novo hospital gerou um gasto de cerca de R$ 49.000,00 (quarenta e nove mil reais). O beneficiário faleceu no curso do processo judicial.

Urgência e emergência

Em primeira instância, o magistrado julgou improcedente a ação judicial, no entanto, a sentença foi reformada pelo TJ de São Paulo, que condenou o plano de saúde a ressarcir os gastos pelo valor corrigido que ele teria pago em caso de atendimento na rede credenciada.

No recurso especial, a operadora de saúde sustentou que o reembolso de despesas efetuadas em estabelecimento hospitalar não conveniado pelo plano de saúde tão somente é devido em casos de urgência e emergência, bem como na impossibilidade de atendimento por clínica ou hospital credenciado.

Rede pública e privada

A ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso especial ora noticiado, destacou preliminarmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.

De todo modo, a relatora destacou que, conforme o artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus beneficiários e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde.

Nancy Andrighi exemplificou que a operadora de saúde está obrigada a ressarcir o SUS na hipótese dos seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, de acordo com o procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Haveria, no entanto, uma aparente contradição quando não fosse ressarcido o próprio consumidor que faz uso de hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano de saúde.

Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a ministra Andrighi destacou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. De acordo com a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.

De acordo com a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora de saúde, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”.

Leia o acórdão (clique qui para efetuar o download do inteiro teor).

Processo(s):REsp 1575764
(Com informaçõs do STJ)
Plano de saúde
Créditos: simpson33 / iStock
Juristas
Juristashttp://juristas.com.br
O Portal Juristas nasceu com o objetivo de integrar uma comunidade jurídica onde os internautas possam compartilhar suas informações, ideias e delegar cada vez mais seu aprendizado em nosso Portal.

Deixe um comentário

Compartilhe

Inscreva-se

Últimas

Recentes
Veja Mais

TJRN condena empresa por capitalização de juros em contrato verbal

A 2ª Turma da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve a decisão da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, que determinou a revisão do valor devido por uma empresa de assessoria e consultoria empresarial, com a restituição do montante indevidamente pago referente aos juros de um contrato de empréstimo consignado. A empresa apresentou recurso, porém os desembargadores mantiveram a decisão inicial, que foi proferida em uma ação declaratória de inexistência de cláusula contratual com exibição de documentos, movida por uma cliente da recorrente.

Homem pagará pensão mesmo com DNA negativo até fim do processo de paternidade

A 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Goiás (TJGO) decidiu que um homem registrado como pai, embora não seja o genitor biológico de uma criança, deve continuar pagando pensão alimentícia até que uma sentença reconheça formalmente a ausência de paternidade. A decisão destaca que, mesmo com um exame de DNA negativo, a obrigação alimentar não é automaticamente suspensa.

Farmácia de manipulação em Arapiraca-AL obtém autorização para comercializar remédios à base de cannabis

A 18ª Vara Cível da Capital - Fazenda Pública, no Tribunal de Justiça de Alagoas (TJAL) concedeu, nesta quarta-feira (13), autorização para uma farmácia de manipulação em Arapiraca-AL comercializar remédios à base de cannabis. O juiz Manoel Cavalcante determinou que os órgãos de vigilância sanitária se abstenham de aplicar sanções administrativas.

Livelo é condenada por não creditar pontos a consumidor após promoção

A 26ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) confirmou a decisão da 4ª Vara Cível de Sorocaba, proferida pelo juiz Marcos José Corrêa, que condenou a empresa de benefícios Livelo S/A a contabilizar os pontos acumulados por um cliente após uma compra promocional e a indenizá-lo por danos morais devido à recusa no crédito do benefício. O valor da reparação foi reduzido para R$ 5 mil, e o colegiado também determinou o pagamento de R$ 374 a título de danos materiais.