Ação de Obrigação de Fazer Contra Plano de Saúde c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela

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ação de obrigação de fazer
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EXCELENTÍSSIMO SENHOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE JOÃO PESSOA – PB.

 

URGENTE – MAIOR DE 65 ANOS  – IDOSO – PLANTÃO JUDICIÁRIO

 

(PARTE AUTORA), nacionalidade, estado civil, profissão, CPF nº XXXXXX, residente e domiciliado na (endereço completo, e-mail (correio eletrônico), vem, por intermédio de seu advogado abaixo assinado (procuração em anexo), mui respeitosamente, perante Vossa Excelência, propor a presente

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela

, sob o procedimento especial, em face da (PLANO DE SAÚDE), pessoa jurídica de direito privado, com sede na (endereço completo), com fundamento no Código de Defesa do Consumidor, pelas razões a seguir articuladamente deduzidas:

DOS FATOS

A parte Autora tem contrato com a Ré, (PLANO DE SAÚDE), há mais 30 (trinta) anos, de um seguro de Saúde – Livre Escolha, com assistência médica internacional, pagando por mês o valor aproximado de R$ 800,00 (oitocentos reais), conforme faz prova com a juntada de cópia de seu cartão de assistência à saúde, de nº XXXXXXXXXXXXXX e da sua apólice de seguro datada de 29 de agosto de 1984, tendo, desde então, pago regularmente, todas as mensalidades cobradas.

Durante a vigência do seu contrato de assistência/seguro à saúde, firmado com a Ré, a parte Autora passou a ter problemas de coração, ou melhor, arritmia cardíaca (doença do sinusal com pausas acima de 6 segundos), doença esta que foi adquirida pós contratação, ou melhor, depois de mais de 30 anos da data da contratação com o referida seguradora de saúde. Este quadro álgico já se estende por mais de 03 (três) meses, e não vem apresentando qualquer melhora, mesmo já tendo passado por vários tipos de tratamento, bem como já ficou por uma semana hospitalizado no Hospital XXXXX.

Conforme, se pode ver das provas carreadas aos autos, nesta inicial, também foi realizado todo o tipo de tratamento conservador, os quais não trouxeram qualquer alívio à parte Autora ou segurança para que não venha a sofrer uma MORTE SÚBITA, conforme atestado medico.

De acordo com o seu médico, o cardiologista Doutor XXXX, inscrito no CRM/PB sob o nº XXX, o qual firmou o laudo médico em anexo, diante da inexistência de alternativa clínica, deve ser realizado um procedimento de implantação de marca-passo, em caráter de URGÊNCIA, o que foi negado pela Seguradora. Tal operação é importantíssima, pois tem o fito de aliviar a dor e evitar que o paciente tenha uma morte súbita.

Diante do laudo emitido por seu médico, a parte Autora entrou em contato com a Ré, (PLANO DE SAÚDE), solicitando que fosse autorizado o procedimento indicado pelo médico supracitado para hoje, necessário para aliviar seu sofrimento e evitar a sua morte.

Ocorre que, para a sua surpresa, a solicitação feita pela parte Autora foi negada pela indicação clinica da Empresa Ré, liberando apenas a cirurgia sem o material para a implantação do marca-passo. A (PLANO DE SAÚDE) vem se negando a autorizar o pagamento dos honorários médicos e dos materiais para a implantação do marca-passo, quais sejam:

02 – Eletrodos Endocavitários

01 – Gerador de pulso DDD

02 – Kit introdutor de punção

01 – Implante de Eletrodo Atrial – Porte 4C – Código 3.09.04.03-0

01 – Implante de Eletrodo Ventricular – Porte 4C – Código 3.09.04.05-6

01 – Implante de Gerador – Porte 4C – Código 3.09.04.07-2

A realização de tal procedimento foi negada pela Atendente XXX às 14h48 de hoje, sob a alegação que o mesmo não teria direito a tal procedimento medico, pois o paciente não teria cobertura contratual para prótese.

A Empresa Ré, visando à obtenção de lucros e não pensando no sofrimento da parte Autora, vem se negando em realizar o procedimento médico que o autor necessita para que deixe de sofrer as diversas dores e problemas que o podem levar a uma MORTE SÚBITA.

O plano de saúde afirma que só poderia autorizar este procedimento para novos seguros de saúde e para o plano dele que é antigo, o que demonstra o intuito da mesma em não arcar com este procedimento médico requerido pelo médico do autor.

Atente-se Douto Julgador que o autor pode vir à óbito a qualquer momento sem esta operação e tal procedimento médico custa mais de R$20.000,00 (vinte mil), valor este que o seguro de saúde tem por obrigação contratual arcar e a jurisprudência pátria é uníssona neste sentido, não podendo o plano de saúde simplesmente negar e jogar tal ônus para o consumidor.

Estes, os fatos ocorridos, necessários à compreensão da demanda que se inicia, ante a negativa da Empresa Ré em atender as expectativas da Autora, a qual persegue a sua cura, através dos procedimentos do médico que a acompanha desde o início de sua doença.

DO DIREITO

A parte Autora tentou obter junto à Ré (PLANO DE SAÚDE), cópia integral do contrato firmado, não tendo logrado qualquer êxito. Tem a parte Autora, entretanto, a certeza de que seu Plano de Saúde firmado com a Ré, dá a cobertura necessária à realização do procedimento médico requerido por seu médico, até porque todos os planos de saúde existentes no mercado, dão tal cobertura.

A omissão do motivo em relação à negativa à parte Autora, do tratamento sugerido por seu médico particular, fere o seu direito básico à informação, previsto no art. 6º, III do CDC. Os documentos solicitados pela parte Autora, notadamente a cópia de seu contrato, necessário à propositura da presente ação, também lhe foi negado, como forma de prejudicar o exercício do seu direito de ação.

DA NECESSÁRIA CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPATÓRIA

Nos termos do art. 84, §3º da Lei n° 8.078/90 vem a parte Autora requerer a antecipação da tutela jurisdicional, a fim de obrigar a ré (PLANO DE SAÚDE) a arcar com todos os exames preparatórios; PARA UM PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO DE MARCA-PASSO e HONORÁRIOS MÉDICOs, BEM COMO COM TODOS OS MATERIAIS NECESSÁRIOS E INDISPENSÁVEIS À SUA REALIZAÇÃO, SOB PENA DE DESOBEDIÊNCIA E MULTA A SER FIXADA POR V. EXA.

A relevância do fundamento da demanda está no direito à saúde da parte Autora, bem como na existência de contrato obrigando a Ré, (PLANO DE SAÚDE), a arcar com o procedimento de aplicação de marca-passo. O justificado receio de ineficácia do provimento final está no fato de que a parte Autora necessita realizar o procedimento acima descrito, com urgência, sendo que a passagem do tempo agrava o seu estado clínico e traz risco a sua saúde.

A responsabilidade civil no Código de Defesa do Consumidor.

Visto o problema da antinomia das normas, parte-se agora para a responsabilidade civil no âmbito do Código de Defesa do Consumidor.

Citando mais uma vez os mestres Eduardo Arruda Alvim e Flávio Cheim:

“O Código de Proteção e Defesa do Consumidor regulamenta a responsabilidade por serviços fundamentalmente em dois dispositivos: no art. 14, trata da responsabilidade civil pelo fato do serviço; no art. 20, trata da responsabilidade civil pelo vício do serviço”.

“É mister, pois, que tenha havido evento danoso, decorrente de defeito no serviço prestado, para que se possa falar em responsabilização nos moldes do art. 14. Ou, então, que o evento danoso tenha decorrido de informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos, o que se pode chamar de defeito de informação” (Op. Cit. Pág. 138).

O artigo 14, que diz responder o fornecedor pelo evento danoso, independentemente de culpa, consagra a sua modalidade objetiva, in verbis:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente, da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Deve-se agora tratar, haja vista que a lei aplicável ao caso é o Código de Defesa do Consumidor, da espécie de responsabilidade civil da seguradora, qual seja, a responsabilidade objetiva.

Da Responsabilidade Objetiva

O Professor Fernando Noronha conceitua responsabilidade objetiva como “a obrigação de reparar determinados danos causados a outrem, independentemente de qualquer atuação dolosa ou culposa do responsável, mas que tenham acontecido durante atividades realizadas no interesse ou sob o controle da pessoa responsável”.

Do conceito apresentado inferem-se três requisitos básicos para que se configure a responsabilidade objetiva: 1) o fato; 2) o dano; 3) o nexo de causalidade.

O fato na hipótese levantada é a não liberação do procedimento requerido pelo médico da parte reclamante e o dano configura-se pelo constrangimento sofrido pela parte autora em estar sofrendo dores intensas até a presente data. Quanto ao nexo de causalidade, diz a teoria da causalidade adequada que, um fato é causa de um dano quando este seja conseqüência normalmente previsível daquele.

“E para sabermos se ele (o dano) deve ser considerado conseqüência normalmente previsível, devemo-nos colocar no momento anterior àquele em que o fato aconteceu e tentar prognosticar, de acordo com as regras da experiência comum, se era possível antever que o dano viesse a ocorrer. Quando a resposta for afirmativa, teremos um dano indenizável”.

Ora, é sabido da desordem que muitas vezes povoa nossos sociedade, tanto que os jornais têm noticiado diariamente o caos nos planos de saúde. Portanto, pode-se afirmar que numa seguradora que atenta tão somente pelo lucro ao invés de se preocupar com a saúde de seus segurados, é perfeitamente possível antever-se que, sem serem tomadas estas as devidas cautelas, quaisquer procedimentos teriam grande chance de serem negados sem motivos plausíveis. Assim sendo, no momento anterior ao fato era possível prever-se a ocorrência do dano, não tendo sido tomada nenhuma providência para que tal não ocorresse.

Conclui-se, portanto que, presentes os requisitos configuradores da CULPA OBJETIVA, quais sejam o fato, o dano e o nexo de causalidade, estamos diante de um dano indenizável.

Da Inversão do ônus da prova.

No Código de Defesa do Consumidor o ônus da prova é invertido, devendo o plano de saúde comprovar.

E, nem mesmo é necessário o pedido de inversão do onus probandi, pois, em sede de direito do consumidor, pode-se operar de ofício, ou seja, sem requerimento das partes. É que o Código de Defesa do Consumidor elevou suas normas à condição de normas de ordem pública e de interesse social (art. 1º), e as normas de ordem pública, segundo Carlos César Hoffmann, com base em Nery Jr. “compreendem-se aquelas que devem ser apreciadas e aplicadas de ofício, e em relação às quais não se opera a preclusão, podendo, as questões que delas surgem, serem decididas e revistas a qualquer tempo e grau de jurisdição” (A Inversão do ônus da prova. FURB. Pró-Reitoria de Pesquisa em Pós-Graduação, 1998. Págs. 83-84).

A Jurisprudência é vasta:

RESPONSABILIDADE DO PRESTADOR DE SERVIÇOS. Ônus da prova segundo o Código de Defesa do Consumidor. Suficiência da verossimilhança do alegado para transferir ao prestador de serviços o encargo probatório (Lei 8.078/90, arts. 6º, VIII, e 14, parág. 3º). Sentença Confirmada”. (TJRS – Ap. Cív. 593133416-6 6ª Câm. – Rel. Des. Adroaldo Furtado Fabrício – RJTJRS 163/393).

PROVA – Ônus – Inversão – Critério do Juiz, quando reputar verossímil a alegação deduzida – Artigo 6º, inciso VIII, do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, com o flagrante intuito de facilitar o ajuizamento da ação, reserva ao Juiz o poder de dispensar o autor do encargo de provar o fato constitutivo de seu direito, quando, a critério exclusivo do Magistrado, reputar verossímil a alegação deduzida” (TJSP – 7ªC. – Ap. Cív. 198.391-1- Rel. Des. Leite Cintra – JTJ/LEX 152/128).

Portanto, nos contratos de plano de saúde, tanto internacional quanto nacional, a responsabilidade do plano de saúde, pelos danos causados ao segurado, é sempre objetiva, tendo em vista a relação de consumidor-fornecedor que existe. Não é necessário se provar dolo ou culpa. Basta simplesmente a prova do fato ocorrido e o nexo de causalidade entre o fato e o dano.

O ônus desta prova, de acordo com o Código do Consumidor, há de ser operado inversamente, ou seja, o fornecedor deve provar fato que desconstitua o direito alegado pelo consumidor.

Diante dos fatos e da evidência das provas documentais, não poderão subsistir argumentos que lhe afastem o reconhecimento do dano moral.

DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS

Pelo exposto requer e pede-se:

Pela citação da Ré, nos termos do art. 249 do CPC, a fim de que, querendo, conteste os termos da inicial, sob pena de revelia.

Requer, em caráter LIMINAR, a requisição, junto à Ré, (PLANO DE SAÚDE), de CÓPIA DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS GERAIS, cujo fornecimento foi negado à parte Autora;

Pede-se, em caráter LIMINAR, pela procedência do pedido, a fim de que seja a Ré obrigada a realizar todo e qualquer procedimento/materiais/honorários, requeridos por seu medico, conforme guia de serviço solicitação e Internação de número XXXXXX, em anexo, necessária ao restabelecimento da saúde da parte Autora, às expensas do (PLANO DE SAÚDE), que deverá arcar com todos os procedimentos, honorários e materiais indispensáveis à plena e eficaz realização do ato cirúrgico; impondo-lhe, ainda à ré, o pagamento do ônus da sucumbência e honorários advocatícios no porcentual de 20% (vinte por cento).

Pede-se, ainda, pela condenação da demandada em DANOS MORAIS, no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) ou em um valor superior a ser arbitrado por esse douto juízo, bem como, requer os benefícios da Justiça Gratuita e a inversão do ônus da prova de acordo com a lei consumerista vigente.

Protesta a parte autora provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, REQUERENDO, DESDE JÁ, O DEPOIMENTO PESSOAL DOS REPRESENTANTES LEGAIS DA RÉ, SOB PENA DE CONFISSÃO, BEM COMO A PRODUÇÃO DE PROVA TESTEMUNHAL E DOCUMENTAL.

Dá-se à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), para efeitos meramente fiscais, bem como requer a concessão de prazo para juntada da procuração.

Termos em que,

Pede e Espera Deferimento.

João Pessoa-PB, XX de março de XX.

Assinatura

Nome do Advogado

Advogado – OAB/UF n° XXXX

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