Plano de saúde Amil terá que indenizar casal por negar cobertura de parto emergencial

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Plano de Saúde Amil
Créditos: LIgorko / iStock

O juiz de direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Brasília (DF) condenou ao plano de saúde Amil Assistência Médica Internacional a indenizar um casal que teve o atendimento para realização de parto prematuro do filho negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que a gestante ainda se encontrava no período de carência dos serviços.

De acordo com os autos, a demandante é beneficiária do plano de saúde operado pela demandada e precisou ser internada emergencialmente, depois do rompimento de sua bolsa amniótica, para realização de parto prematuro. O cônjuge, portanto, requereu o custeio da internação e da cirurgia, quando foi surpreendido com a negativa da administradora.

Diante disso, ajuizaram demanda judicial perante a 2ª Vara Cível da Comarca Brasília (DF), a qual condenou o plano de saúde ao custeio do parto emergencial e de eventuais tratamentos/internações dele decorrentes. Num segundo momento, o casal ajuizou a presente ação judicial com o objetivo de reaver os valores gastos na contratação dos advogados e, ainda, de serem indenizados pelos danos morais sofridos com a negativa da demandada quando da realização dos procedimentos médicos.

Em sua contestação, a operadora do plano de saúde Amil alegou tratar-se de coisa julgada, já que a matéria já foi apreciada por meio da ação anteriormente ajuizada. Garantiu, também, que agiu dentro da legalidade e que não haveria requisitos capazes de imputar-lhe qualquer responsabilidade sobre ato ilícito.

Para o juiz de direito, trata-se de demandas distintas, como defendido pelos requerentes, apesar de originadas pelo mesmo fato, isto é, a negativa de cobertura. Ocorre que, na ação anterior, somente a gestante figurou no polo ativo da demanda. Ademais, a demanda analisada nos autos pleiteia a condenação por danos materiais, consubstanciados em despesas com a contratação de advogados para ajuizamento da ação anterior, e danos morais, referentes à ofensa aos direitos da personalidade. A matéria a ser julgada também é outra, portanto.

“No atinente aos alegados danos materiais, (…) a contratação de profissional da advocacia foi meio de viabilizar o exercício do direito constitucional de ação. Não se consubstancia em “dano”, o qual exige, para o reconhecimento da prática de ato ilícito uma conduta voluntária, um dano (material ou moral) e um nexo de causalidade entre os dois elementos anteriores”, explicou o juiz de direito ao negar a indenização por danos materiais.

Por outro lado, o julgador considerou que o fato atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sobretudo se considerado o estado de fragilidade da primeira autora, provocado pelo período gestacional e pela situação inesperada que vivenciou. “No que toca ao segundo autor, há de se reconhecer tratar-se, também, de fato desencadeador de profunda aflição e angústia, na qualidade de pai e de esposo, frente a sua expectativa com o nascimento do seu filho, a preocupação com a sua família e com a adequada prestação do serviço pelo requerido”.

Sendo assim, o plano de saúde Amil foi condenado a pagar R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais, a cada uma das partes, num total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), devidamente corrigidos, a partir da publicação da sentença.

Cabe ainda recurso.

Processo: 0734829-30.2019.8.07.0001 – Sentença (inteiro teor para download)

(Com informações do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT)

Inteiro teor da sentença:

Poder Judiciário da União
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS

2VARCIVBSB
2ª Vara Cível de Brasília

Número do processo: 0734829-30.2019.8.07.0001

Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

AUTOR: HOLLY LOUISE KILBEY, LEONARDO FERNANDES DE OLIVEIRA

RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA

Cuida-se de ação de conhecimento, que se desenvolveu entre as partes epigrafadas, por meio da qual se postula provimento jurisdicional condenatório.

Ao que se extrai da leitura da inicial, a primeira requerente, HOLLY LOUISE KILBEY, é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida. Ao que afirma, encontrava-se gestante e precisou ser internada emergencialmente, após o rompimento de sua bolsa amniótica para realização de parto prematuro. Em razão disso, o segundo requerente, LEONARDO FERNANDES DE OLIVEIRA, esposo da primeira requerente, solicitou o custeio da internação e da cirurgia/parto emergencial, mas o requerido negou-se a autorizar sob a alegação de que a primeira requerente se encontrava ainda no período de carência.

Alegam que, diante da negativa de cobertura pelo plano, foi necessário o ajuizamento de ação judicial de obrigação de fazer, que tramitou perante a 20ª Vara Cível de Brasília, e que foi julgada procedente a fim de condenar o requerido ao custeio do parto emergencial e de eventuais tratamentos/internações dele decorrentes.

Defendem que a negativa de custeio pelo requerido lhes acarretou danos materiais, consubstanciados em despesas com a contratação de advogados para ajuizamento de ação de obrigação de fazer e danos morais, referentes à ofensa aos direitos da personalidade.

Com amparo na fundamentação jurídica da inicial, postulam a condenação do requerido ao pagamento de indenização a título de danos materiais, no valor de R$ 10 mil (dez mil reais), e de danos morais, estes no valor de R$ 15 mil (quinze mil reais) para cada um dos requerentes.

O requerido compareceu espontaneamente aos autos e ofereceu contestação no ID 52280860. Suscita, preliminarmente, a existência de coisa julgada pois, a seu ver, já houve a apreciação da matéria por meio de ação anteriormente ajuizada. No mérito, defende a legalidade da sua conduta e a inexistência dos requisitos ensejadores da responsabilidade civil a caracterizar ilícito que lhe seja imputável. Ao final, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Réplica apresentada no ID 5591947.

Por prescindível a abertura de fase instrutória, determinou-se a conclusão dos autos para sentença por meio da Decisão de ID 55958089.

Eis o relato. D E C I D O. 

Constato que o deslinde da controvérsia jurídica demanda apenas a produção de prova documental, não havendo controvérsia fática a exigir a abertura de fase instrutória, razão pela qual promovo o julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, I, do CPC.

Em sua peça de resposta (ID 52280860), o requerido, defende, preliminarmente, a existência de coisa julgada pois, a seu ver, já houve a apreciação da matéria por meio de ação anteriormente ajuizada perante o Juízo da Vigésima Vara Cível de Brasília. Os requerentes, por sua vez, defendem, em réplica, tratar-se de demandas distintas.

Sobre a coisa julgada, assim dispõe o §4º do art. 337 do CPC: “há coisa julgada quando se repete ação que já foi decidida por decisão transitada em julgado.” Logo, para que se reconheça a coisa julgada, devem coincidir as partes, a causa de pedir e o pedido.

Da análise dos documentos juntados aos autos e, ainda, da consulta ao processo nº 0725661-04.2019.8.07.0001, que tramitou na Vigésima Vara Cível de Brasília, verifica-se, que de fato, tratam-se de demandas distintas, como defendido pelos requerentes, não obstante originadas pelo mesmo fato – negativa de cobertura. Isso porque na ação anteriormente ajuizada figurou no polo ativo apenas a primeira requerente. Referida ação teve por objeto uma condenação ao cumprimento de obrigação de fazer, consubstanciada no custeio, pelo requerido, do parto emergencial a que teve que se submeter a primeira requerente, e de eventuais tratamentos/internações dele decorrentes. Já esta demanda, por sua vez, é composta por litisconsórcio ativo, e tem por objeto uma condenação em danos materiais, consubstanciados em despesas com a contratação de advogados para ajuizamento da ação de obrigação de fazer, e danos morais, referentes à ofensa aos direitos da personalidade.

Vê-se, assim, que a demanda ora ajuizada não é reprodução da que, anteriormente intentada, já foi resolvida, uma vez que as partes, os fundamentos jurídicos, e os pedidos formulados, são diversos, de forma que não há violação à coisa julgada.

Diante disso, REJEITO a alegação de coisa julgada.

Superados os temas preliminares e presentes os pressupostos para a válida constituição e regular desenvolvimento da relação jurídica processual, passo ao exame da matéria de fundo.

Perseguem os requerentes a condenação do requerido ao pagamento de indenização por alegados danos materiais derivados da sua iniciativa de vir ao Judiciário, buscando a condenação perseguida naqueles outros autos; e danos morais, com amparo na negativa de atendimento, naquela oportunidade. Passarei a analisar cada um dos pleitos, individualmente.

No atinente aos alegados danos materiais, de fato, a necessidade de contratar um escritório de advocacia para demandar naqueles autos gerou em desfavor dos requerentes custos consideráveis. No entanto, a contratação de profissional da advocacia foi meio de viabilizar o exercício do direito constitucional de ação. Não se consubstancia em “dano”, na dicção do art. 186 do CC, o qual exige, para o reconhecimento da prática de ato ilícito uma conduta voluntária, um dano (material ou moral) e um nexo de causalidade entre os dois elementos anteriores. Paralelamente, também não seria razoável a condenação da parte requerida ao pagamento de uma verba fixada de modo absolutamente potestativo pela parte autora. A parte requerente que opta por escolher o advogado que melhor lhe aprouver, combina honorários contratuais no valor que melhor lhe aprouver, não pode depois buscar a condenação da parte requerida ao pagamento do valor que ela unilateral e voluntariamente combinou com o seu patrono.

Esse entendimento tem sido o ensinado por este Egrégio Tribunal de Justiça do DF e Territórios, em uma série de julgados, dentre os quais transcrevo a seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RESSARCIMENTO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA E ESPECÍFICA. IMPOSSIBILIDADE. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. HIPÓTESE NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. INADEQUAÇÃO. SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

  1. Honorários contratuais são aqueles pactuados entre o patrono e a parte assistida, por meio de contrato de prestação de serviços, de forma independente do resultado da causa.
  2. É incabível o ressarcimento de honorários contratuais pago pela parte vencedora ao seu patrono sem prévio ajuste com a parte contrária. 2.1. No caso concreto, não foi comprovado ajuste expresso e específico quanto ao ressarcimento de honorários contratuais.

(…)

  1. Sentença reformada. Honorários advocatícios não majorados. 

(Acórdão n.1093822, 20160810043732APC, Relator: ROBERTO FREITAS 1ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/04/2018, Publicado no DJE: 15/05/2018. Pág.: 199-221)(s.g.)

Pelos motivos expostos, o pleito de condenação ao ressarcimento dos valores despendidos com a contratação de advogado desafia improcedência.

No atinente aos alegados danos morais, rememoro que, cabe ao julgador apreciar individualmente as demandas que se colocam sob a sua cognição, com o fito de divisar os casos em que se registra dor, sofrimento ou angústia, mas lamentavelmente inerentes à vida social, daqueles casos em que tais sentimentos se entranham com incomum profundidade e de modo duradouro, dando gênese à pretensa indenização.

No presente caso, o fundamento fático no qual se ancora a pretensão indenizatória é representado pela negativa de cobertura do parto emergencial a que necessitou a primeira requerente. E é certo que esse fato atentou diretamente contra os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, mormente se considerado o estado de fragilidade da primeira requerente, provocado pelo período gestacional e pela situação inesperada vivenciada. No que toca ao segundo requerido há de se reconhecer tratar-se, também, de fato desencadeador de profunda aflição e angústia, na qualidade de pai e de esposo, frente a sua expectativa com o nascimento do seu filho, a preocupação com a sua família e com a adequada prestação do serviço pelo requerido. Diante disso, o pedido de indenização por danos morais merece acolhimento para ambos os requerentes.

Relativamente ao valor da indenização pelos danos morais, indica a doutrina e jurisprudência mais abalizadas que o magistrado deverá ter em mente a extensão do dano (art. 944 do CC), as consequências objetivamente aferíveis, as circunstâncias que gravitam o fato, bem como o patrimônio dos envolvidos, de modo a não provocar empobrecimento acentuado de um deles ou enriquecimento sem causa do outro.

Tenho que os requeridos se revistam de saúde financeira capaz de suportar a condenação que se está a lhe impor. As consequências objetivamente verificáveis e circunstâncias que envolveram o ilícito foram aquelas declinadas no relatório e fundamentação acima.

Em razão do exposto, tenho por prudente e adequado fixar o valor da indenização pelos danos morais no montante equivalente a R$ 15 mil (quinze mil reais) para cada um dos requerentes.

 Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS PARA CONDENAR o requerido ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo no montante equivalente a R$  15 mil (quinze mil reais) para cada um dos requerentes, em um total de R$  30 mil (trinta mil reais). Este montante será acrescido de correção monetária e juros de mora, estes à taxa de 1% (um por cento) ao mês, ambos a contar da publicação desta Sentença (Enunciado nº. 362 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça). Pelo exposto, RESOLVO A LIDE com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC.

Considerando a sucumbência recíproca e parcial, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. O percentual relativo aos requeridos é devido por ambos em solidariedade passiva.

Em razão da sucumbência parcial, CONDENO os requerentes, solidariamente, ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo no montante equivalente a 12% (doze por cento) do valor pleiteado a título de indenização por danos materiais, atualizado, como quer o art. 85, §2º, do CPC. O valor da pretensão será atualizado com a incidência de correção monetária, esta a contar da data de distribuição da demanda, e juros de mora, estes à taxa de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da publicação desta Sentença.

Em razão de sua sucumbência parcial, CONDENO o requerido ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo no valor equivalente a 12% (doze por cento) do valor da condenação, atualizado pelos parâmetros do dispositivo, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Transitada em julgado, arquivem-se com os registros de praxe.

Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intime-se.

BRASÍLIA, DF, 27 de março de 2020 18:29:58.

CARLOS EDUARDO BATISTA DOS SANTOS

Juiz de Direito

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