Plano de saúde deve indenizar negativa de reembolso de cirurgia em recém-nascida

Plano de saúde
Créditos: Zolnierek / iStock

Por decisão da juíza titular do 5º Juizado Especial Cível de Brasília, operadora de plano de saúde, foi condenada a reembolsar consumidora por procedimento cirúrgico realizado em recém-nascida. A Bradesco Saúde deve ainda indenizar a mãe pelos danos morais sofridos.

A autora do processo (0753942-85.2020.8.07.0016) é mãe de criança nascida prematuramente e alegou que, por isso, a bebê necessita de vários tratamentos e procedimentos médicos. Segundo ela, após o nascimento, a criança foi submetida à cirurgia cardíaca no Hospital Brasília, cujo procedimento foi autorizado pelo Bradesco Saúde.

Entretanto, logo após a operação, a criança foi submetida a uma segunda cirurgia e a mãe foi informada pelo setor financeiro do hospital que teria uma dívida de R$12.867,16 referente a procedimentos não reembolsados pelo plano de saúde. Apesar de ter enviado toda documentação necessária para a empresa, solicitando o ressarcimento devido, a autora não obteve resposta.

Assim, pleiteou a condenação do Bradesco Saúde ao pagamento do valor cobrado pelo hospital referente à cirurgia realizada, bem como a condenação do hospital e do plano de saúde ao pagamento de indenizações por danos morais.

O Hospital Brasília, ao contestar, alegou ausência de ato ilícito e defendeu que os danos morais e materiais não são devidos. O Bradesco Saúde, por sua vez, afirmou que o valor dos procedimentos a serem reembolsados extrapola o limite imposto no contrato celebrado entre as partes. Negou, ainda, a existência de danos materiais e morais, pois o procedimento não é previsto no rol da ANS.

Com base nas regras de proteção do consumidor e em análise dos documentos anexados, a magistrada verificou que o Hospital Brasília apresentou documento assinado pela autora no ato da internação de sua filha, no qual consta anuência da mãe em relação à possibilidade de arcar com custos de procedimentos em caso de negativa de autorização por parte do plano de saúde. Concluiu, portanto, que não houve falha na prestação do dever de informar.

De outro lado, a juíza afirmou que razão não assiste ao Bradesco Saúde, visto que o réu limitou-se a apresentar uma “fórmula” para cálculo constante do contrato, sem, entretanto, comprovar objetivamente que o limite tenha sido ultrapassado. Ademais, reiterou que é indevida a recusa de tratamento por não constar o tratamento indicado em rol da ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, devendo a ré cobrir o tratamento indicado. “A recusa ou mesmo o atraso injustificado da Ré ultrapassa os meros dissabores do simples inadimplemento contratual. Tal fato gera aflição e angústia à Autora, que conta com a assistência da Ré em momento de intensa necessidade, restando desamparada por sua recusa”, concluiu.

Assim, a julgadora condenou o Bradesco Saúde à reparação do dano moral no valor de R$ 5 mil, bem como a reembolsar a importância de R$ 12.867,16 pelos serviços hospitalares prestados.

Com informações do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

 

 

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