Modelo Inicial – Recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos na região mamária prescritos à autora

polo passivo
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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE XXXXXX/UF

 

 

(DEMANDANTE), brasileira, divorciada, desempregada, portadora do RG XXXXX e CPF XXXXXX, com endereço na XXXXXX, e-mail (correio eletrônico), vem, através de seu advogado, respeitosamente a presença de V. Exa. propor a presente

AÇÃO DE OBRIGAÇAO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR

em face de XXXXX ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº XXXXXXX, com endereço na XXXXXXXX, pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.

I – DO PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA

Requer sejam concedidos à autora os benefícios da assistência judiciária gratuita, vez que não tem condições financeiras para arcar com as despesas do processo sem o próprio sustento.

Veja que a autora se encontra, atualmente, desempregada, e a declaração anexa, associada ao extrato bancário dos últimos meses, também anexo, atestam sua hipossuficiência financeira.

II – DOS FATOS

A autora é beneficiária da operadora de saúde ré, vínculo jurídico que se comprova através da carteira anexa. A autora passou recentemente por procedimentos cirúrgicos, e sofre complicações em suas mamas esquerda e direita.

Nos últimos 04 (quatro) meses, a autora tem sofrido com dores progressivas, alteração psicossocial com a patologia, bem como estresse emocional, como relatado expressamente pelo Dr. XXXXX, CRM XXXXXX, nos termos do relatório anexo, datado de 01/12/2020.

Conforme aponta o supracitado profissional (vide trecho do relatório: “com brevidade”), a autora necessita urgentemente de correção cirúrgica, até mesmo para atenuação de comprometimento psicossomático.

Os procedimentos necessários e respectivos valores constam do relatório e documento anexos, a saber: reconstrução mamária esquerda, plástica mamária direita e queloide mamária.

A urgência foi devidamente justificada pelo médico em seu relatório, apontando a necessidade de que os procedimentos sejam realizados com brevidade em razão das progressivas dores, bem como o constante e evidente abalo psicológico que a autora vem sofrendo.

Contudo, a ré insiste em negar a realização do procedimento.

A negativa da ré, em não liberar o procedimento solicitado pelo médico assistente da autora, coloca em risco a saúde desta, além de violar o princípio da função social do contrato, os precedentes do C. STJ e deste E. TJSP.

Veja que a recomendação para a realização do procedimento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detém o conhecimento sobre as suas necessidades.

É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à ré negar o procedimento, sob pena de colocar em risco a saúde da paciente. Não há dúvida de que cabe ao médico escolhido pelo beneficiário estabelecer qual o método adequado e a urgência do caso, observando-se que, se o cliente elegeu tal profissional e nele depositou sua confiança, o que vale é a sua prescrição.

Não se olvide, ainda, que se trata de médico credenciado junto à ré.

III – DO DIREITO

A situação dos autos passa primeiro pela dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III da CF/88) por isso, eventuais normas e/ou contratos que colidem com a CF/88 devem ser afastadas.

O C. STJ editou a Súmula 469 no sentido de que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”

Entende, ainda, a autora que a ré violou o art. 422 do CC, que dispõe acerca da boa-fé objetiva, a qual é norma de ordem pública, conforme entendimento de Nelson Nery Junior (Questões de Direito Civil e o Novo Código Civil. Imprensa Oficial. Ministério Público do Estado de São Paulo.1ª ed, ano 2004, p, 58)“

A cláusula geral de boa-fé objetiva (CC 422) é norma de ordem pública. Com isso o juiz deve decidir ex officio a respeito da boa-fé objetiva, não estando vinculado à regra da congruência entre pedido e sentença.”

O Enunciado 23 do Centro de Estudos Judiciários do Conselho da Justiça Federal dispõe que

“A função social do contrato prevista no artigo 421 do novo Código Civil não elimina o princípio da autonomia contratual, mas atenua ou reduz o alcance desse princípio, quando presentes interesses meta-individuais ou interesse individual relativo à dignidade da pessoa humana”

Diante da justificativa do médico assistente da autora, pela urgente necessidade de realização dos procedimentos, não há qualquer justificativa para a negativa da ré. A propósito, a negativa viola o entendimento da Súmula 102 desse E. TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Por isso é “Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (STJ, AgInt no AREsp 1442296 / SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 23.03.2020)

Sendo assim não prevalece a negativa da ré, quando o médio assistente da autora justifica a necessidade urgente de realizar os procedimentos descritos em seu relatório. E por fim, a ré não pode negar o procedimento indicado pelo médico assistente, tampouco qualquer material ou valor necessário à sua realização, sob pena de vilipêndio à finalidade principal do contrato.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça adota essa orientação:

“SEGURO SAÚDE – Indicação de intervenção cirúrgica buco-maxilar – Negativa de cobertura de parte dos materiais indicados – Não excluindo o plano de saúde a doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento – Precedentes do STJ e aplicação da Súmula n. 102 do TJSP – Dano moral caracterizado – Valor adequado – Redução das astreintes mantida – Recursos desprovidos.” (TJSP; Apelação Cível 1002477-40.2017.8.26.0565; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Caetano do Sul – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2020; Data de Registro: 30/09/2020) “PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Negativa de cobertura a prótese necessária ao procedimento de artroplastia de quadril. Afastamento. Existência de prescrição médica. Intervenção, ademais, que se mostrou necessária à tentativa de restabelecimento da saúde da segurada. Material inerente ao ato cirúrgico. Irrelevância da origem importada. Aplicação da Súmula nº 102 desta Colenda Corte, bem como do Enunciado nº 22 desta Câmara. Precedente desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (TJSP; Apelação Cível 0018913-87.2011.8.26.0408; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Ourinhos – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/02/2020; Data de Registro: 05/02/2020)

Deste modo, de rigor a procedência do pedido, condenando-se a ré a liberar os procedimentos.

IV – DO PEDIDO DE LIMINAR – TUTELA ANTECIPADA

Excelência, conforme relatado pelo médico Dr. XXXXXX, CRM XXXXX, em seu relatório (anexo) de 01/12/2020, o procedimento deve ser realizado com URGÊNCIA, em razão das graves consequências que vem sendo suportadas pela autora. Está comprovado, assim, o periculum in mora, na medida em que a demora irá agravar ainda mais as consequências sofridas pela autora (dores progressivas e quadro psicológico grave).

Ora, se trata de caso de urgência! De igual modo, o fumus bonis iuris está presente, em razão do evidente dever de cobertura pela operadora de saúde, bem como da relação contratual estabelecida entre as partes.

Diante deste contexto médico, requer a concessão de liminar (art. 300, do CPC) para que seja a ré obrigada a proceder a todos os procedimentos para a realização da correção cirúrgica (reconstrução mamária esquerda, plástica mamária direita e queloide mamária), conforme relatório do médico assistente, além de arcar com todos os custos necessários para o restabelecimento da saúde da autora.

O médico assistente aguarda a liberação do procedimento para agendamento com urgência, por isso a necessidade da liminar.

Requer, ainda, a fixação de multa diária em caso de desobediência/descumprimento da ordem judicial.

V – DOS REQUERIMENTOS E DOS PEDIDOS

Ante o exposto:

1. Requer a concessão da LIMINAR, nos termos acima, para a realização da correção cirúrgica (reconstrução mamária esquerda, plástica mamária direita e queloide mamária), conforme relatório do médico assistente bem como arbitramento de multa diária em caso de descumprimento;

2. A intimação para cumprimento imediato da liminar e citação da ré para, querendo, oferecer sua contestação, sob pena de serem considerados verdadeiros os fatos alegados, com os benefícios do art. 212, CPC.

3. E, ao final, ser julgado procedente o pedido para confirmar a liminar e condenar a ré na obrigação de liberar e/ou fazer correção cirúrgica (reconstrução mamária esquerda, plástica mamária direita e queloide mamária), conforme relatório do médico assistente, além de arcar com todos os custos necessários para o restabelecimento da saúde da autora.

4. Requer a condenação da ré ao pagamento de honorários de sucumbência.

5. Protesta provar o alegado por todos meios de prova admitidos em direito.

Dá-se à causa o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Comarca/UF, data do protocolo eletrônico.

NOME DO ADVOGADO – Assinatura

OAB/UF XXXXXXX

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