Petição – Plano de Saúde – Home Care – Ação de Obrigação de Fazer – Paciente com Sequelas Resultantes de AVC

home care
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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA  _____ VARA CÍVEL DA COMARCA DE (CIDADE-UF)

 

 

***DISTRIBUIÇÃO URGENTE ***

PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO: AUTOR IDOSO (ARTIGO 71 DA LEI 10.741/03 ESTATUTO DO IDOSO)

 

(DEMANDANTE), com XXXX anos, (nacionalidade), (estado civil), (profissão), portadora do RNE XXXX , inscrita no CPF/MF XXXX , residente e domiciliada na Rua XXXX , XXXX , XXXX , (cidade-UF), CEP XXXX , por seu advogado abaixo assinado, conforme instrumento de mandato anexo, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor a presente

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA,

em face de XXXX, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ XXXX, com sede na Rua XXXX, XXXX, XXXXº andar, XXXX, (Cidade-UF), CEP XXXX, e-mail: XXXX, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

DOS FATOS

A requerente é segurada da requerida, em decorrência de contrato firmado, sob o 4031 0236 0052 5433, conforme comprova o documento anexo, tendo cumprido rigorosamente com todas as suas obrigações, desde a contratação do plano, arcando atualmente com o valor mensal de R$2.736,00 (dois mil, setecentos e trinta e seis reais).

Ocorre que, como conforme comprova os relatórios médicos anexos, a Sra. XXXX é portadora da doença de Alzheimer mais de 5 (cinco) anos, tendo sofrido ainda um AVCEI, o que lhe causou severas sequelas, como hemiparesia a esquerda, afascia, perda da fala, perda da capacidade de deglutição – fazendo uso de sonda gastrostomia -, diminuição da força motora, incapacidade de higienizar-se sozinha assim como para todos as atividades de vida diária, estando totalmente dependente de terceiros, fazendo ainda uso dos seguintes medicamentos:

          1. Homeprazol 20 mg
          2. Levotiroxina sódica 150 mc
          3. Domperidona 10 ml
          4. Anlodipina 5 mg
          5. AAS 100 mg
          6. Addera D3
          7. Atropina 1%
          8. Dorilen
          9. Simeticona 75 mg
          10. Cloridrato de Donepezila 5 mg

Para melhor aparelhar esta exordial, traz-se à baila elementos informativos, extraídos de sítio eletrônico especializado em assuntos médicos, acerca da doença que acometeu a Sra. Maria:

Acidente Vascular Encefálico

Existem dois tipos de AVE Acidente Vascular Encefálico, o hemorrágico, caracterizado pelo rompimento de um vaso sanguíneo que resulta no derramamento de sangue no cérebro, e o Isquêmico, que se caracteriza pela interrupção da circulação de sangue em determinada área do cérebro.

O acidente vascular encefálico do tipo hemorrágico subdivide- se em:

Hemorragias Intracerebrais (Cerebral): hemorragia dentro do cérebro, com grande probabilidade de haver sequelas.

Hemorragias Subaracnóides (Meníngeo): hemorragia em volta do cérebro que leva ao rápido aumento da pressão intracraniana. O acidente vascular encefálico do tipo isquêmico subdivide-se em:

Trombótico: É o tipo de AVE mais frequente. Ocorre quando a interrupção na irrigação sanguínea no cérebro é causada por um trombo ou coágulo sanguíneo.

Embólico: Este tipo de AVE ocorre quando a falta de sangue no cérebro é causada pela presença de algum êmbolo, ar, gordura, tecido ou qualquer corpo estranho nas artérias.

Lacunar: Ocorre poucas vezes quando infarto das artérias cerebrais.

Um acidente vascular encefálico pode deixar sequelas como perda de controle motor, fraqueza de um lado de corpo, perda da memória recente ou problemas de comunicação. Essas sequelas podem ser permanentes ou temporárias desde que ocorra um tratamento adequado.” Fonte: (http://www.tuasaude.com/tipos-de-ave-acidente-vascular-encefalico)

“Alzheimer

O que é?

A doença de Alzheimer é uma doença degenerativa do cérebro que acomete pessoas com mais idade. Funções cerebrais como memória, linguagem, cálculo, comportamento são comprometidas de forma lentamente progressiva levando o paciente a uma dependência para executar suas atividades de vida diária.

É um processo diferente do envelhecimento cerebral, pois ocorrem alterações patológicas no tecido cerebral como deposição de proteínas anormais e morte celular.

Causas

A medicina ainda não sabe a causa do Alzheimer, embora seja conhecido o processo de perda de células cerebrais. O que se sabe é que existe uma forte relação com a idade, ou seja, quanto mais idoso, maior a chance de desenvolver a doença.

O Alzheimer não tem um caráter nitidamente genético, com transmissão direta de geração a geração. O que se estima é que haja a transmissão da predisposição para desenvolvê-la, o que, junto a fatores ambientais, poderá ou não desencadeá-la.

Principais Sintomas

Os primeiros sinais são a perda de memória e o comportamento alterado do indivíduo. Não é qualquer perda de memória que devemos ficar alertas, mas àquela que se repete e começa a comprometer o dia a dia da pessoa, interferindo no funcionamento das atividades pessoais.

Com o evoluir da doença, estas perdas são cada vez mais progressivas e comprometem até memórias autobiográficas do paciente (como nome dos filhos e netos).

As alterações comportamentais podem ocorrer desde o início e são muito frequentes no decorrer da doença. Indivíduos com Alzheimer podem ter características depressivas, de agitação e de agressividade, ou até mesmo delírios e alucinações.

Diagnóstico

O diagnóstico atualmente se com a entrevista médica e a exclusão de outras doenças por meio de exames de sangue e de imagem (tomografia ou ressonância magnética) e avaliação neuropsicológica (expandida ou computadorizada). Não existe ainda um marcador biológico da doença, ou seja, um exame único que o médico possa pedir e ter a segurança total do diagnóstico, mas recentes avanços laboratoriais tem melhorado a acurácia diagnóstica.

Tratamento

Existem medicações atualmente que estabilizam a doença ou diminuem a velocidade de perda funcional em cerca de cinco anos ou mais, podendo oferecer mais tempo com qualidade de vida ao paciente e aos familiares. Apesar do Alzheimer não ter cura, estas medicações, desde que bem otimizadas, podem oferecer conforto, alívio e qualidade de vida. (Fonte: www.einstein.br/doencas-sintomas/alzheimer)

Vale esclarecer que os próprios médicos que atenderam a Requerente quando de sua alta médica hospitalar após o AVC, reconheceram que a paciente necessitava de cuidados e acompanhamento das equipes médica, fonoaudióloga, fisioterápica, nutricional e técnica de enfermagem. E, atualmente, continua necessitando de tais cuidados, como se demonstrará adiante.

A pequena evolução clínica da paciente e o risco de contrair infecções hospitalares fizeram com que o hospital desse alta médica à requerente e lhe inscrevesse no Programa de Atendimento Domiciliar através da empresa GANEP LAR, com a promessa de que a Requerente teria um suposto acompanhamento médico para a reabilitação das sequelas graves. Ocorre que referido programa na frequência oferecida é totalmente insuficiente e dissonante do atual quadro de saúde de Requerente.

Frise-se, porque importante, que foi pleiteado à Requerida apenas a continuidade dos serviços empregados durante a internação hospitalar da requerente, o que não foi possível, pois a requerida, de forma abusiva, delimitou os procedimentos. Ora, a oferta da requerida de apenas uma visita médica mensal, bem como uma técnica de enfermagem 1 vez na semana, por 2 horas, e fisioterapia 5 vezes na semana, não é suficiente para o tratamento de um paciente com o quadro clínico da autora.

Com a devida vênia, diante do gravíssimo quadro da requerente, que precisa de auxílio de terceiros para realizar os atos mais simples inerentes ao ser humano, a requerida simplesmente “abriu mão” dos cuidados prometidos no momento da contratação, deixando a requerente a mercê da sorte para dar continuidade ao seu tratamento.

Judeu
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Portanto, destaca-se que a internação domiciliar (Home Care) tem por fim evitar que o paciente enfermo e debilitado, mas com quadro estável, seja acometido por infecção hospitalar e possa receber os mesmos cuidados em seu domicílio, o que não vem acontecendo.

Ocorre Excelência, que de acordo com o relatório do Dr. XXXX – CRM XXXXXX, documento anexo, o estado de saúde do Sra. XXXXXX requer cuidados especiais necessitando de acompanhamento domiciliar de equipe multidisciplinar Home Care, sendo gritante a abusividade da requerida, que à margem do quadro clínico da paciente, nega os serviços e medicamentos tal como receitados à sua recuperação:

(FOTO DO ATESTADO MÉDICO)

“Atestado

Atesto para os devidos fins que a Sra. Maria do Céu, acamada, com ulcera de pressão sacral e se alimenta por GTT em tratamento de D. Alzheimer CID. 300, necessita de cuidados diários de enfermagem, fisioterapia domiciliar, curativo 2x dia, fonoaudiologista 1x na semana, atendimento médico a cada semana, enfermagem durante 24 horas.”

(grifos nossos)

E a corroborar com o acima, a Fisioterapeuta Dra. XXXX – CREFITO-XXXXX também informa a necessidade da requerente em relação a enfermeiros e técnicos de enfermagem em tempo integral devido ao seu grave quadro, conforme comprova o documento anexo.

Assim, não se trata apenas de uma indicação médica do médico que acompanha a requerente ao longo dos anos, mais sim de indicação também de sua fisioterapeuta, a qual vem realizando o acompanhamento da requerente através de indicação da própria requerida.

Importante ressaltar que a Dra. XXXXX, inclusive, é uma das integrantes da equipe multidisciplinar, disponibilizada pela Ré, em tempo insuficiente ao tratamento necessário da Requerente, a qual, repise-se, afirma que a Sra. XXXXXX necessita de cuidados extraordinários aos que foram promovidos pela Requerida, num primeiro momento, e, posteriormente, suprimidos sem maiores explicações, no último dia 10 de dezembro de 2020.

Inclusive, na data supra mencionada, as filhas da Requerente tentaram, sem sucesso, contato com a Requerida, que SIMPLEMENTE IGNOROU SUAS SÚPLICAS, deixando a Requerente à sua própria sorte, conforme e-mails anexo.

Desta forma, Excelência, resta claro que a requerente depende, além das intervenções prescritas antes da Alta Hospitalar, de acompanhamento domiciliar de equipe multidisciplinar Home Care nos exatos termos receitados pelo seu médico Dr. XXXXX e sua Fisioterapeuta Dra. XXXXX, pois, as chances de melhora são ínfimas sem o tratamento adequado e com o passar do tempo seu estado de saúde pode ser agravado. Sua situação é URGENTE E TORNOU-SE UMA CORRIDA CONTRA O TEMPO PARA QUE POSSA A SRA. MARIA, TER GARANTIDO SEU ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE EQUIPE MULTIDISCIPLINAR HOME CARE pelo período de 24 horas!

Ora, as sequelas sofridas pela Sra. Maria exigem terapêuticas altamente especializadas, sendo que todas as intervenções indispensáveis para garantir uma sobrevida digna a requerente dependem da atuação de profissionais da saúde capacitados e habilitados para cada terapêutica, além dos materiais e medicamentos que lhe foram prescritos.

O tratamento domiciliar traz maior segurança e conforto para o paciente com saúde em extrema vulnerabilidade para infecções, visto que, em domicílio, ele recebe todos os tratamentos que se realizam em ambiente hospitalar, todavia com menos riscos de se adquirir os comuns quadros infecciosos que, não raras vezes, acabam por abreviar a vida do paciente.

Vale dizer que tal tratamento deve ser feito por pessoas capacitadas e não por pessoas leigas, ou seja, os familiares da Requerente.

Importante destacar que a terapêutica sob o regime de Home Care não difere do tratamento que a Sra. Maria receberia em leito hospitalar, porém além de mais benéfico ao paciente, o Home Care garante menos custos à operadora de saúde, que não precisará suportar as vultosas quantias originárias das diárias hospitalares, entre outras despesas decorrentes da internação.

No entanto, a requerida se recusa a fornecer o Home Care nos exatos termos prescrito pelo médico Dr. XXXX, ou seja, cuidados diários de enfermagem, fisioterapia domiciliar, curativo 2x dia, fonoaudiologista 1x na semana, atendimento médico a cada semana, enfermagem durante 24 horas, o que não pode prevalecer.

Por isto tudo, a extensão do tratamento hospitalar para o acompanhamento domiciliar Come Care, indicada pelo médico que assiste a doente, se mostra essencial para a reabilitação e manutenção da vida da Sra. Maria.

Portanto, sem alternativa, recorre a postulante ao Poder Judiciário, em busca da devida tutela jurisdicional, consistente em obrigar a Requerida:

a) a efetuar a cobertura integral da internação por Home Care, conforme prescrição médica, com todos os profissionais, procedimentos e medicamentos que lhe foram prescritos, incluindo a assistência de equipe multiprofissional de saúde, que deverá ser composta por: Médico visitador semanal, enfermagem (nível técnico) pelo período 24 horas, todos os dias, com profissional do sexo feminino; fisioterapia respiratória e motora, uma vez ao dia, enquanto perdurar o tratamento; sessões de fonoaudiologia (alimentação e fala), 1 vez por semana; avaliação mensal de nutricionista, aspiração traqueal frequente; precauções contra aspiração; dieta enteral por sonda, nutrição enteral em bomba de infusão; administração de medicamentos por sonda; banho/higiene no leito; verificação do estado tissular (integridade da pele e mucosas); massagem de conforto com óleo para proteção da pele, prevenir úlceras de pressão, as quais a requerente infelizmente é portadora; mudança frequente da posição do paciente no leito, não podendo permanecer mais de duas horas na mesma posição; mobilização passiva dos membros com variação de movimentos; alinhamento do paciente para prevenir complicações; uso de blocos de espuma ou travesseiros para proporcionar apoio; controle de eliminação urinária, observação das alterações do débito e aspecto da urina; observação da alteração na quantidade, cor e aspecto das fezes, administração de medicação em anexo, exames necessários, até alta médica definitiva; fornecimento de fraldas, medicamentos e loção para a prevenção de escaras, enquanto perdurar a necessidade de tratamento.

  • – DO DIREITO

Antes de qualquer debate referente ao direito da Sra. Maria em receber o seu tratamento em caráter de Home Care, imperioso mencionar a Súmula 90 editada pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), que obriga as operadoras de saúde a prestarem cobertura integral a este tipo de atendimento, que vale ressaltar é mais benéfico ao paciente e menos custoso às prestadoras de planos de saúde:

Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

Cumpre esclarecer que o tratamento solicitado é necessário para a manutenção da vida do requerente, tendo em vista o complexo e grave quadro de sua saúde, conforme confirmado por seu médico, de tal sorte que tal atendimento deve ser garantido integral e imediatamente, nos exatos termos da prescrição dada pelo Dr. XXXXXX.

Importante destacar que o serviço de Home Care tem a finalidade de proporcionar atendimento domiciliar aos pacientes que possuem expressa indicação médica, ou seja, essa determinação não é aleatória, possui fundamento técnico.

Assim, no presente caso, tal recomendação tem o intuito de proporcionar melhores condições de tratamento ao Sra. XXXXX, a fim de evitar complicações inerentes à permanência dela em ambiente hospitalar, como contrair infecção hospitalar, podendo continuar sua internação em casa, através dos serviços de home care, para recuperar os movimentos corporais e auxiliar na deglutição e fala, ofertados em ambiente hospitalar, o que cessou a partir do momento da alta médica.

Em verdade, Excelência, o atendimento em Home Care nada mais é do que um tratamento similar ao dado em um hospital, incluindo toda estrutura necessária, com profissionais e materiais, para a estabilidade do paciente no ambiente doméstico, como sonda, cateter, reabilitação, acompanhamento médico, sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, serviços de enfermagem, materiais, medicamentos, dentre outros.

Isso significa que é traçada, pela equipe médica competente, uma rotina para o cuidado ao paciente envolvendo todas as suas necessidades básicas e avançadas, de forma que o Home Care deve ser visto como uma alternativa de internamento para todas as idades e patologias crônicas que não demandam mais internação hospitalar.

Note-se que o procedimento traz benefícios a ambas as partes, pois, de um lado, a manutenção da Sra. Maria em seu domicílio diminui drasticamente o risco de que ele contraia infecções e, de outro lado, a requerida suporta um ônus muito menor do que se tivesse que cobrir o tratamento com o paciente internado em ambiente hospitalar.

Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através na Resolução Normativa 428/2017, incluiu em seu rol de procedimentos a internação domiciliar, conhecida como Home Care:

“Art. 14. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA e nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g” do inciso II do art. 12 da Lei 9.656, de 1998.”.

E, ao prestar o serviço de home care, a seguradora de saúde, deve ainda obedecer ao disposto no artigo 12, II, alíneas “c”, “d” “e”, da Lei 9.656/1998:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

II quando incluir internação hospitalar:

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”.

Deste modo, a lei determina que a partir do momento em que é indicada internação mediante Home Care, deve ser disponibilizada ao paciente a mesma estrutura que é empreendida em ambiente hospitalar, sem exceção.

E não que se falar nem em cláusula contratual contrária, pois conforme exposto acima, a própria requerida concedeu a requerente a assistência domiciliar, porém em período, frequência e equipe diferente da indicada pelo seu médico.

Desta forma Excelência, veja que a própria ANS impõe tais procedimentos como obrigatórios, não podendo uma cláusula contratual dispor contrariamente ao que determina o órgão regulador do setor.

Direito do Consumidor
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Assim é que a cláusula que exclui tal serviço deverá ser considerada NULA, pois impede que o contrato firmado entre as partes atinja a sua finalidade: resguardar a vida do segurado.

Esta exclusão coloca, ainda, o consumidor em desvantagem manifestamente exagerada (CDC, artigo 39, V), sendo, por essa razão, nula de pleno direito, nos termos do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:

I – ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence;

II – restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

III – se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Neste sentido, observe-se a jurisprudência dominante em nossos Tribunais:

PLANO DE SAÚDE Autor idoso, portador de moléstia grave e que necessita de tratamento fora do ambiente hospitalar, em sistema de “home care”. Recusa por parte da operadora do plano de saúde ao fundamento de que vedação contratual expressa. Descabimento. Recusa que implicaria restrição a direito fundamental e inerente à natureza do contrato. Cláusula que fere o equilíbrio contratual. Abusividade configurada. Aplicabilidade do CDC ao caso. Hipótese, ainda, em que tal tratamento tem custos substancialmente menores aos de uma internação hospitalar. Cláusula que ofende o princípio da razoabilidade. Recurso desprovido”. (APELAÇÃO nº 9183630-91.2009.8.26.0000; Órgão julgador: Câmara de Direito Privado, Comarca: Araçatuba, Relator(a): Rui Cascaldi, Data do julgamento: 22/05/2012)

“Ação Cominatória Plano de Saúde Deferimento de tutela de urgência antecedente Manutenção Negativa de cobertura para fornecimento de “home care” ao Autor Impossibilidade Prescrição e relatório médico detalhado indicando a necessidade do tratamento Observância da Súmula 90 deste E. Tribunal Autor de idade avançada e portador de doença degenerativa grave Evidência de iminência de dano irreverssível Requisitos do artigo 300 do CPC preenchidos Decisão mantida RECURSO NÃO PROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO 2255774-02.2020.8.26.0000; Órgão julgador: Câmara de Direito Privado, Comarca: São Paulo, Relator(a): Penna Machado, Data do julgamento: 18/12/2020)

“Ação de Obrigação de Fazer. Sentença de Procedência. Inconformismo da Ré. Obrigação de custeio de home care. Tratamento consoante determinado pela prescrição médica, em conformidade com o Relatório Médico juntado aos Autos e Perícia Médica realizada no Feito. Tratamento recomendado expressamente pelo Médico do Autor e pelo Perito Judicial em razão da sua delicada situação de saúde (que é idoso e possui diversos problemas graves de saúde). Inteligência das Súmulas 90 e 102 TJ/SP. Necessidade caracterizada. Sentença mantida. Decisão bem fundamentada. RECURSO NÃO PROVIDO.” (APELAÇÃO 1016905-56.2016.8.26.0114; Órgão julgador: Câmara de Direito Privado, Comarca: São Paulo, Relator(a): Penna Machado, Data do julgamento: 18/12/2020)

Portanto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por si só, constitui diploma legal suficiente para reconhecer a ilegalidade cometida pela requerida. E, com a edição da Lei 9.656/98, houve a obrigatoriedade das operadoras de seguros saúde cobrirem todas as espécies de doenças relacionadas pela Organização Mundial de Saúde.

Ademais, as disposições contratuais, principalmente as impostas de forma unilateral, como nos contratos de adesão, deverão restar interpretadas em favor do consumidor, conforme disposição do artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), devendo ser reconhecida a obrigatoriedade das coberturas ora pretendidas.

Também o Código Civil atual protege o consumidor e condena a prática abusiva da demandada, em conformidade com seus artigos 422, 423 e 424.

Nesta espécie de relação jurídica, a bona fide se caracteriza pela sinceridade e lealdade das informações prestadas ao beneficiário pelo garantidor do risco contratado, sendo que a contraprestação daquele é o dever de prestar informações adequadas quanto ao pacto avençado e efetuar o pagamento do seguro se configurado o evento danoso.

Portanto, é indispensável nesse tipo de avença, a confiança mútua, ou seja, a segurança de ambas as partes, no que tange ao cumprimento do pactuado.

Todavia, este princípio, que deve reger todos os contratos, restou descumprido, pois a requerida, sem qualquer justificativa plausível, resolveu negar a cobertura para praticamente todos os serviços, procedimentos e materiais necessários à implantação do serviço Home Care à Autora.

Não obstante, da leitura do relatório médico denota-se a imprescindibilidade do tratamento Home Care nos exatos termos prescritos como continuidade ao tratamento ministrado em ambiente hospitalar, de acordo com a indicação do médico assistente.

Com efeito, repise-se que o tratamento foi indicado por profissional especializado, que é a quem compete a prescrição da terapêutica a ser realizada para a cura de seu paciente.

Nesse sentido, leciona o Ilustre Desembargador Francisco Eduardo Loureiro, na obra “Responsabilidade Civil na Área da Saúde”, Série GVlaw, Editora Saraiva, Pág. 306:

“(…) Os tribunais, de modo majoritário, afastam a exclusão, sob o argumento de que o “home care seria uma forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, em razão do menor risco de infecções, quanto para a seguradora, haja vista o menor custo de manutenção do regime”.

Avulta aqui o dever de colaboração decorrente de boa-fé objetiva, de facilitar o adimplemento e a execução do contrato. O Home Care “traz vantagens a ambas as partes, e nada mais é do que forma especial de internação na qual se proporciona ao paciente tratamento semelhante ao que receberia, se estivesse internado, a menor custo e sem riscos adicionais à saúde, e não mera comodidade ao enfermo”.

Outro argumento a favor da cobertura do Home Care é o de que “se o paciente não tem escolha e o trato de sua moléstia não está excluído pelo contrato, negar o serviço domiciliar importará, inevitavelmente, negar a proteção contratual, porque a internação hospitalar, para o mesmo fim, certamente o médico não recomenda e a seguradora, mais, ainda negaria.”

Por essas razões, a conduta adotada pela requerida espelha abusividade, pois viola de uma vez tanto a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), a Lei 9656/98, como também a boa-fé contratual, eis que, num primeiro momento, garante o efetivo atendimento aos seus beneficiários e, posteriormente, alicerça-se em suposta “exclusão contratual” para desviar a finalidade do contrato de seguro-saúde, causando desagradável surpresa aos consumidores.

Em relação às sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, o entendimento jurisprudencial também é pacificado no sentido de compelir tal abusividade, repelindo as condutas das operadoras que negam tais serviços:

“PLANO DE SAÚDE Ação de obrigação de fazer Autor portador de atraso global do desenvolvimento (CID 10 = E45) e do transtorno do espectro autista (TEA) (CID 10 =F84) Cobertura integral de tratamento de psicoterapia, fonoterapia e terapia ocupacional, conforme prescrição médica Cabimento Direito da parte autora, independentemente de não previsão destes no rol de procedimentos obrigatórios da ANS Incidência da Súmula 102 deste Tribunal Recusa ou limitação de cobertura que não se sustém Negativa que compromete o restabelecimento da saúde do beneficiário Observância à boa-fé objetiva que caracteriza as relações contratuais Decisum mantido por seus próprios fundamentos Recurso desprovido, com observação quanto à majoração dos honorários sucumbenciais.” (Apelação Cível n. 1022448-69.2018.8.26.0114, Órgão julgador Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Rui Cascaldi, julgado em 06/10/2020)

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COBERTURA Fisioterapia, fonoterapia, terapia ocupacional, hidroterapia e equoterapia Custeio de ficar por conta da seguradora ou operadora de plano de saúde quando recomendada por médico como necessária ou útil para o tratamento do mal de que padece segurado Terapia que não é exótica ou extraordinariamente dispendiosa Ação julgada procedente Recurso não provido”. (Apelação Cível n. 362815-4/5-00. Órgão julgador Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Des. Ary José Bauer Junior, julgado em 11.10.05)

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Autor portador de “síndrome de Dandy Walker”. Indicação de tratamento multidisciplinar [psicoterapia, psicopedagogia, fonoaudiológico e terapia ocupacional]. Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS (e em suas Diretrizes de Utilização). Recusa indevida. Prevalência da prescrição do médico que auxilia a paciente. Incidência da Súmula 102 do TJSP. Limitação de sessões. Impossibilidade de limitação do custeio, com fixação de limites de sessões terapêuticas. Abusividade. O plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do contratante e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. Sentença de procedência do pedido mantida. Recurso desprovido. (Apelação Cível n. 1028513-21.2018.8.26.0554. Órgão julgador Câmara de Direito Privado do TJSP, Rel. Des. Alexandre Marcondes, julgado em 27/03/2020)

Diante de todas as razões acima expostas, não restam dúvidas quanto à abusividade da conduta da requerida, que deverá ser afastada por esse MM. Juízo, obrigando-a a oferecer a cobertura integral para o quadro patológico do Sra. XXXXX e, precipuamente, disponibilizar integralmente e suportar todos os custos provenientes do Home Care, conforme lhe foi prescrito, sem qualquer restrição, até alta médica definitiva.

III – DA TUTELA ANTECIPADA

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Os fatos restaram inequivocamente provados, demonstrando-se os requisitos para a concessão de antecipação de tutela, ante o preenchimento das condições exigidas pelos artigos 300 do Código de Processo Civil (CPC), combinado com o artigo 84 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A verossimilhança da alegação consiste na prova dos fatos alegados, na relação jurídica entre as partes, na frontal legalidade da conduta da requerida, que contraria as disposições do Código de Defesa do Consumidor, da Lei 9.656/98, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e ainda, da Jurisprudência pacificada em nosso Egrégio TJSP mediante a edição da Súmula 90 transcrita.

Ora, está devidamente provado o grave quadro de saúde da Sra. XXXXXX, com 95 anos de idade e gravemente enferma, conforme amplamente descrito e demonstrado, inclusive pelos prontuários médicos, necessita urgentemente de integral tratamento médico em caráter de Home Care, consoante relatório médico que instruiu o conjunto probatório da presente ação.

O fundado receio de dano irreparável, ou de difícil reparação, traduz-se na necessidade de a requerente receber tratamento por Home Care nos exatos termos prescritos, sob pena de ceifar sua vida, caso continue com tratamento em desacordo com o recomendado.

Da mesma forma, a requerente necessita dar continuidade às sessões de fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutrição, cuidados de enfermagem, bem como todo o atendimento médico necessário, em regime domiciliar Home Care, conforme prescrição médica, a fim de minimizar as sequelas decorrentes da doença que a acometeu, ressaltando-se que em caso de interrupção do tratamento poderá haver piora no seu quadro clínico, com consequências irreversíveis no seu estado físico.

Portanto, requer-se a concessão da tutela antecipada para obrigar a a prestar a cobertura integral da internação por Home Care, conforme prescrição médica, com todos os profissionais, procedimentos e medicamentos que lhe foram prescritos, incluindo a assistência de equipe multiprofissional de saúde, que deverá ser composta por: Médico visitador semanal, enfermagem (nível técnico) pelo período 24 horas, todos os dias, com profissional do sexo feminino; fisioterapia respiratória e motora, uma vez ao dia, enquanto perdurar o tratamento; sessões de fonoaudiologia (alimentação e fala), 1 vez por semana; avaliação mensal de nutricionista, aspiração traqueal frequente; precauções contra aspiração; dieta enteral por sonda, nutrição enteral em bomba de infusão; administração de medicamentos por sonda; banho/higiene no leito; verificação do estado tissular (integridade da pele e mucosas); massagem de conforto com óleo para proteção da pele, prevenir úlceras de pressão, as quais a requerente infelizmente é portadora; mudança frequente da posição do paciente no leito, não podendo permanecer mais de duas horas na mesma posição; mobilização passiva dos membros com variação de movimentos; alinhamento do paciente para prevenir complicações; uso de blocos de espuma ou travesseiros para proporcionar apoio; controle de eliminação urinária, observação das alterações do débito e aspecto da urina; observação da alteração na quantidade, cor e aspecto das fezes, administração de medicação em anexo, exames necessários, até alta médica definitiva; fornecimento de fraldas, medicamentos e loção para a prevenção de escaras, enquanto perdurar a necessidade de tratamento..

V – DOS PEDIDOS E DE REQUERIMENTOS

Diante de todo o exposto, pede e requer, com fundamento no artigo 300, do Código de Processo Civil (CPC), combinado com artigo 84, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), a concessão inaudita altera pars de tutela antecipada, afastando a cláusula tida por abusiva, com a finalidade de obrigar a Requerida a prestar a cobertura integral da internação por Home Care, nos exatos termos da prescrição médica, com todos os profissionais, procedimentos e medicamentos que lhe foram prescritos, incluindo a assistência de equipe multiprofissional de saúde, que deverá ser composta por: Médico visitador semanal, enfermagem (nível técnico) pelo período 24 horas, todos os dias, com profissional do sexo feminino; fisioterapia respiratória e motora, uma vez ao dia, enquanto perdurar o tratamento; sessões de fonoaudiologia (alimentação e fala), 1 vez por semana; avaliação mensal de nutricionista, aspiração traqueal frequente; precauções contra aspiração; dieta enteral por sonda, nutrição enteral em bomba de infusão; administração de medicamentos por sonda; banho/higiene no leito; verificação do estado tissular (integridade da pele e mucosas); massagem de conforto com óleo para proteção da pele, prevenir úlceras de pressão, as quais a requerente infelizmente é portadora; mudança frequente da posição do paciente no leito, não podendo permanecer mais de duas horas na mesma posição; mobilização passiva dos membros com variação de movimentos; alinhamento do paciente para prevenir complicações; uso de blocos de espuma ou travesseiros para proporcionar apoio; controle de eliminação urinária, observação das alterações do débito e aspecto da urina; observação da alteração na quantidade, cor e aspecto das fezes, administração de medicação em anexo, exames necessários, até alta médica definitiva; fornecimento de fraldas, medicamentos e loção para a prevenção de escaras, enquanto perdurar a necessidade de tratamento.

Após, requer a citação da requerida para responder aos termos da presente demanda, sob pena de revelia, para que em seu mérito sejam julgados INTEGRALMENTE PROCEDENTES os pedidos, confirmando-se a tutela antecipada concedida, com a finalidade de obrigar a Requerida a efetuar a cobertura integral da internação por Home Care, conforme prescrição médica.

Requer, ademais, seja a requerida seja condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Noutro passo, requer-se a inversão do ônus da prova por se tratar de relação de consumo protegida pelo Código de Defesa do Consumidor.

Para provar o alegado, requer a utilização de todos os meios de prova necessários, em especial o depoimento pessoal do representante legal da Requerida, sob pena de confesso, oitiva de testemunhas, juntada de novos documentos e tudo o mais que for necessário ao total esclarecimento da verdade.

Requer-se expedição de ofício à Requerida, informando-a do inteiro teor da tutela antecipada a ser concedida por esse D. Juízo de Direito.

Requer, ainda, a prioridade na tramitação, nos termos do artigo da Lei 10.741 de 2003, tendo em vista tratar-se de parte com mais de 60 (sessenta) anos de idade.

Protesta-se ainda pela concessão dos benefícios da Justiça Gratuita, tendo em vista a autora não possuir condições de prover as despesas do processo, nos moldes da Lei 1.060/50, observada a nova redação determinada na Lei 7.510/86, e no inciso LXXIV do artigo da Constituição Federal de 1988, conforme declaração anexa.

Note ainda Excelência que o valor percebido pela requerente a título de aposentadoria R$2.724,72 (dois mil, setecentos e vinte e quatro reais e setenta e dois centavos) mal para arcar com os custos do seguro saúde, que hoje é de R$2.736,00 (dois mil, setecentos e trinta e seis reais), ficando a requerente a mercê de seus familiares para arcar com as demais despesas que possui, tais como medicamentos.

Por fim, a autora informa que possui interesse na audiência de conciliação ou de mediação.

Atribui-se à causa o valor de R$32.832,00 (trinta e dois mil, oitocentos e trinta e dois reais).

Por fim, requer que as publicações, via imprensa oficial, sejam realizadas exclusivamente em nome do Dr. XXXXXX, inscrito na OAB/UF XXXXXXXX, sob pena de nulidade.

Termo em que, Pede deferimento

Comarca, data da assinatura eletrônica.

NOME DO ADVOGADO OAB/UF XXXX
Home Care
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