EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA ..... VARA DE FAMÍLIA DA COMARCA DE ....., ESTADO DO .....

AUTOS Nº .....

....., brasileiro (a), (estado civil), profissional da área de ....., portador (a) do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliado (a) na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., por intermédio de seu (sua) advogado(a) e bastante procurador(a) (procuração em anexo - doc. 01), com escritório profissional sito à Rua ....., nº ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., onde recebe notificações e intimações, vem ao encontro de Vossa Excelência para entregar o comprovante de depósito de pensão alimentícia provisória em benefício de ....., brasileiro (a), menor, representado por sua mãe ....., brasileira, (estado civil), profissional da área de ....., portadora do CIRG n.º ..... e do CPF n.º ....., residente e domiciliada na Rua ....., n.º ....., Bairro ....., Cidade ....., Estado ....., conforme determinado.

Encontra-se anexado o comprovante de depósito na conta nº ....., Banco .... Agência ......

Nesses Termos,
Pede Deferimento.

[Local], [dia] de [mês] de [ano].

[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]