O período de carência previsto na contratação de plano de saúde para internações clínicas e cirúrgicas não é aplicável a casos de urgência e emergência.
Com base nesse entendimento, o juiz de direito Marcelo Carlin obrigou a operadora de planos de saúde PREMIUM SAÚDE a cumprir o contrato pactuado para cobrir os valores do procedimento cirúrgico de urgência inicialmente negado a um paciente com colecistite aguda.
Em demanda judicial ajuizada no 2º Juizado Especial Cível da Comarca de Florianópolis (SC), o demandante afirma que começou a sentir dores abdominais 5 (cinco) meses depois de contratar o plano de saúde da empresa na qual trabalha.
Ele procurou atendimento médico e, por isso, encaminhado para a realização de exames, porém antes de conseguir realizá-los foi acometido por dor súbita e aguda. A equipe médica, portanto, confirmou o diagnóstico de colecistite aguda e destacou a necessidade de uma cirurgia de urgência, porém o plano de saúde recusou-se a cobrir o procedimento médico em razão da carência do contrato. O valor cobrado pelo hospital onde o paciente esteve internado foi de R$ 9.700,00 (nove mil e setecentos reais).
Em sua defesa, a operadora de planos de saúde afirmou que o contrato do demandante ainda estava na vigência de carência, fixada em 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas. Afirmou ainda que a cobertura nos casos de urgência e emergência em período de carência limita-se a 12 (doze) horas e a serviços ambulatoriais, sem suprir atendimentos hospitalares como internações e cirurgia.
Ao decidir, entretanto, o juiz de direito Marcelo Carlin concluiu que a tese da negativa diante da vigência de carência contratual não merece acolhimento. Apesar de o contrato prever carência de 180 (cento e oitenta) dias para internações clínicas e cirúrgicas, apontou o magistrado, essa condição não é aplicável a casos de urgência e emergência, consoante restou definido pela lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98).
"Além disso, o argumento de que a cobertura nos casos de urgência e emergência, no período de carência, limita-se a 12 horas tampouco merece prosperar, sobretudo porque incompatível com a previsão legal acima destacada, a qual se sobrepõe a regras administrativas e não apresenta a referida limitação para os casos de urgência e emergência", destacou o magistrado Marcelo Carlin.
Como o contrato do consumidor prevê a cobertura tanto de serviços ambulatoriais quanto hospitalares, prosseguiu o juiz de direito, não há nenhum fundamento para o argumento da ré de que os serviços emergenciais se limitariam a ambulatoriais. Evidente a falha na prestação do serviço, concluiu Marcelo Carlin, uma vez que ficou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pelo demandante.
Desta forma, a decisão de primeira instância determina que o plano de saúde arque com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico, tanto os hospitalares quanto os honorários médicos, no total de R$ 9.700,00 (nove mil e setecentos reais). Sobre o montante serão acrescidos juros e correção monetária.
Apesar dos transtornos vivenciados pelo demandante, o pedido de indenização a título de danos morais foi indeferido, pois a negativa de cobertura da empresa não lhe causou situações excepcionais, capazes de abalar seus direitos da personalidade. Sobretudo, aponta a sentença, porque a realização do procedimento cirúrgico não foi prejudicada.
Cabe recurso da decisão à Turma Recursal.
Autos n. 5002999-78.2021.8.24.0091 - Sentença
(Com informações do Tribunal de Justiça de Santa Catarina - TJSC)
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SENTENÇA
ESTADO DE SANTA CATARINA
PODER JUDICIÁRIO
2º Juizado Especial Cível da Comarca da Capital
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PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5002999-78.2021.8.24.0091/SC
AUTOR: LUCAS MIORIM BELTRAME
RÉU: PREMIUM SAUDE EIRELI
SENTENÇA
Trato de ação ajuizada por LUCAS MIORIM BELTRAME em face de PREMIUM SAUDE EIRELI, alegando, em síntese, que contratou plano de saúde da ré no dia 19/05/2020; que no dia 27/10/2020 começou a sentir muitas dores abdominais, tendo procurado atendimento médico; que lhe foram receitados medicamentos e foi solicitada a realização de Ultrassonografia Abdominal; que no dia 29/10/2020, antes de conseguir realizar o exame, foi acometido por dor súbita e aguda, tendo procurado o pronto atendimento hospitalar; que recebeu o diagnóstico de colecistite aguda, necessitando se submeter a cirurgia de Colecistectomia Videolaparoscópica de urgência; que a requerida recusou-se a cobrir o procedimento em razão da carência do contrato; e que está sendo cobrado pelo procedimento, do hospital e dos médicos, no valor de R$ 9.748,75.
Requereu a determinação para que a ré cumpra o contrato, arcando com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico, bem como a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais.
A parte ré apresentou contestação na qual alegou, em suma, a ausência de ato ilícito da sua parte diante da legalidade da cláusula de carência, estando o contrato do autor nesse período; que a cobertura nos casos de urgência e emergência, no período de carência, limita-se à 12 horas e a serviços ambulatoriais, não acobertando atendimentos hospitalares, tais como internações e cirurgias; que garantiu a possibilidade de remoção do autor para unidade do SUS nesse cenário mas o requerente optou por permanecer em hospital particular; e a inocorrência de danos morais (Evento 34).
Houve réplica (Evento 38).
É o breve relatório, ainda que desnecessário.
Decido:
O processo comporta julgamento antecipado do mérito, já que a matéria tratada, embora de fato e de direito, não necessita de produção de outras provas, conforme dispõe o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, afigurando-se suficientes para o deslinde da controvérsia a prova documental já colacionada.
Incontroverso nos autos que o autor contratou plano de saúde da ré, com cobertura hospitalar e ambulatorial, no dia 19/05/20 (Evento 1-3 e 34-8) bem como que em 30/10/22 foi internado no Hospital Baía Sul para se submeter a cirurgia de Colecistectomia Videolaparoscópica de urgência (Evento 1-6), bem como que o pagamento dos serviços médicos e hospitalares foram negados pela ré (Evento 1-5).
A tese da ré de que a negativa de cobertura foi devida, diante da vigência de carência contratual, não merece acolhimento.
Isso porque apesar do contrato prever, na sua cláusula sétima, o período de carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas (Evento 34-8) essa não é aplicável para casos de urgência e emergência, de acordo com o disposto na Lei n.º 9.656/98:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
[...]
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifei).
Destaco a Súmula n.º 597, nesse mesmo sentido, do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe:
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Além disso, o argumento de que, por imposição administrativa, a cobertura nos casos de urgência e emergência, no período de carência, limita-se à 12 horas, tampouco merece prosperar, sobretudo porque incompatível com a previsão legal acima destacada, a qual se sobrepõe a regras administrativas e não possui a referida limitação para os casos de urgência e emergência.
Destaco julgado de caso similar nesse sentido:
RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INAPLICABILIDADE DO CDC ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO - AUTOR QUE FALECEU NO CURSO DA DEMANDA - INSUBSISTÊNCIA DO PLEITO OBRIGACIONAL - NEGATIVA DE INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA, ATESTADA POR PROFISSIONAL MÉDICO - LESÃO PULMONAR EXPANSIVA - RISCO IMINENTE À VIDA - AUTOR CONTAVA COM 70 ANOS DE IDADE - ALEGADA CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA - ILEGALIDADE - EXEGESE DOS ARTIGOS 12, INCISO V, ALÍNEA C, E ART. 35-C, INCISO I, AMBOS DA LEI N. 9.656/98 - DANO MORAL CONFIGURADO - OFENSA AOS DIREITOS DA PERSONALIDADE DA PARTE AUTORA - IRRESIGNAÇÃO DA RÉ - ALEGADA RESTRIÇÃO DO ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS POR IMPOSIÇÃO DE REGULAÇÃO ADMINISTRATIVA - NÃO ACOLHIMENTO - EXPRESSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL NA LEI 9.656/98 - IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR RESTRITA AO QUANTUM INDENIZATÓRIO - NÃO ACOLHIDA - SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS - RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDO. (Recurso Inominado n.º 5006560-16.2021.8.24.0090, rel. Adriana Mendes Bertoncini, Terceira Turma Recursal - Florianópolis (Capital), j. 30/05/2022) (grifei).
Como o contrato do autor prevê tanto a cobertura de serviços ambulatoriais quanto hospitalares (Evento 34-8) não há nenhum fundamento para o argumento da ré de que os serviços emergenciais se limitariam a ambulatoriais, isto é, esse também não foi capaz de afastar a sua responsabilidade.
Evidente, portanto, a falha na prestação do serviço da requerida (art. 14 do Código de Defesa do Consumidor) uma vez que, demonstrada a situação de urgência/emergência (Evento 1-6) vivenciada pelo autor, deveria ela ter coberto o procedimento cirúrgico ao qual ele precisou se submeter.
Por consequência, acolho o pedido autoral para determinar que a ré cumpra o contrato, arcando com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico, tanto os hospitalares quanto os honorários médicos (Evento 1-8 e 18 a 21) no valor de R$ R$ 9.748,75, com correção monetária e juros.
Com relação ao pedido de indenização por danos morais, indefiro-o.
Isso porque, apesar dos transtornos vivenciados pelo autor, esse não comprovou que a negativa de cobertura da ré lhe causou situações excepcionais, capazes de abalar os seus direitos da personalidade, sobretudo porque a realização do procedimento cirúrgico do autor não restou prejudicada.
Apesar da urgência necessária para a internação e tratamento do autor, esse estava ciente acerca da discussão contratual existente com a ré, tendo lhe sido oferecidas as opções de se submeter ao SUS ou ao tratamento privado.
A recusa da ré não ultrapassou o mero inadimplemento contratual, sobretudo porque não agravou o quadro de saúde do autor, uma vez que esse passou pela cirurgia necessária e o melhor sucedeu, isto é, a recuperação do requerente.
Nesse sentido:
RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA - PERÍODO DE CARÊNCIA - DESCABIMENTO - GRAVIDEZ ECTÓPICA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA - MERA INTERNAÇÃO NÃO EVIDENCIADA - ÔNUS DA PROVA QUE COMPETIA À DEMANDADA (CPC, CPC, ART. 373, II) - CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL ÁS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA - SÚMULA 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ("A CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE PREVÊ CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NAS SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA É CONSIDERADA ABUSIVA SE ULTRAPASSADO O PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO" ) - PRECEDENTES DO TJSC (AC N. 0311306-57.2018.8.24.0020, DE CRICIÚMA, DES. FERNANDO CARIONI, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO CIVIL, J. EM 21.01.2020) - INSURGÊNCIA DA AUTORA - INEXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL A ENSEJAR O DANO MORAL - ABALO ANÍMICO DESCARACTERIZADO - AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO DIREITO PERSONALÍSSIMO OU DE RISCO DE AGRAVAMENTO À VIDA - VIABILIDADE DE ATENDIMENTO VIA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - PRECEDENTES DAS TURMAS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS. (Recurso Inominado n.º 5009449-74.2020.8.24.0090, rel. Luis Francisco Delpizzo Miranda, Primeira Turma Recursal - Florianópolis (Capital), j. 05/05/2022) (grifei).
Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por LUCAS MIORIM BELTRAME em face de PREMIUM SAUDE EIRELI, a fim de determinar que a ré cumpra o contrato pactuado com o autor, arcando com todos os valores referentes ao procedimento cirúrgico de Colecistectomia Videolaparoscópica ao qual o requerente foi submetido, tanto os hospitalares quanto os honorários médicos, isto é, R$ 9.748,75, valor a ser atualizado monetariamente (INPC) a partir de seu vencimento e sob a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.
Sem condenação em custas e honorários advocatícios, nos termos do art. 55 da Lei n.º 9.099/95.
P. R. I.
Arquivem-se oportunamente.
Documento eletrônico assinado por MARCELO CARLIN, na forma do artigo 1º, inciso III, da Lei 11.419, de 19 de dezembro de 2006. A conferência da autenticidade do documento está disponível no endereço eletrônico https://eproc1g.tjsc.jus.br/eproc/externo_controlador.php?acao=consulta_autenticidade_documentos, mediante o preenchimento do código verificador 310036106240v27 e do código CRC c5bcb5d9.
Informações adicionais da assinatura:
Signatário (a): MARCELO CARLIN
Data e Hora: 21/11/2022, às 8:53:8
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