COBERTURA PARA CUSTEIO DE PRÓTESE  - Plano de Saúde

É abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer prótese cirúrgica, se esta é indicada pelo médico que assiste o beneficiário. Sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, bem como dos princípios da boa fé objetiva, evidencia-se a abusividade de cláusula contratual que cobre a realização de procedimento cirúrgico, excluindo, porém, o custeio da prótese ou órtese, materiais indispensáveis ao êxito da operação. Tal procedimento acaba por inviabilizar a prestação do serviço de saúde em si.

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. DISFUNÇÃO ERÉTIL. RESISTÊNCIA AO USO DE MEDICAMENTOS ORAIS. CIRURGIA. IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA.

1. Conforme enunciado de Súmula n.º 469 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

2. Admite-se que do contrato de plano de saúde conste cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, dês que redigidas de forma destacada, com o fito de permitir sua imediata e fácil compreensão, intelecção do artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

3. No entanto, no caso específico dos autos, a cláusula limitativa – que exclui da cobertura de "prótese e órteses de qualquer natureza" – obsta o próprio procedimento cirúrgico, tornando inócuo o contrato de prestação de serviço de saúde.

4. A cobertura contratada pelo consumidor deve abarcar o custeio completo do tratamento proposto pelo médico especialista, pelo que é considerada abusiva a cláusula que limita o instrumento mais eficaz para o restabelecimento do quadro clínico do paciente.

5. O suporte fático que ensejou a propositura da demanda foi capaz de causar abalo psíquico que transcende ao simples aborrecimento. Com efeito, a negativa da prestação do serviço médico tem o condão de agravar o estado psíquico do apelado, mormente porque a moléstia que o acomete traz em seu bojo inúmeros reflexos psicológicos, fatores que foram maximizados ante a recusa por parte do recorrente em autorizar o procedimento cirúrgico.

6. O percentual mínimo incidente sobre o valor da condenação – 10% (dez por cento) – remunera o trabalho desempenhado pelo patrono, haja vista que a ação é relativamente simples, sequer houve fase de especificação de provas e não foram apresentadas contrarrazões, pelo que o tempo despendido na atuação do feito será suficientemente retribuído com tal quantia.

7. Apelação conhecida e parcialmente provida.

(TJDFT - Acórdão n. 913948, Relator Des. SILVA LEMOS, Revisor Des. JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 2/12/2015, Publicado no DJe: 27/1/2016).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 924621, Relatora Desª. NÍDIA CORRÊA LIMA, Revisor Des. ALFEU MACHADO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/2/2016, Publicado no DJe: 10/3/2016;

Acórdão n. 905953, Relatora Desª. MARIA IVATÔNIA, Relator Designado Des. SEBASTIÃO COELHO, Revisor Des. SEBASTIÃO COELHO, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 21/10/2015, Publicado no DJe: 18/11/2015;

Acórdão n. 889644, Relator Des. ARNALDO CORRÊA SILVA, 2ª Turma Recursal, Data de Julgamento: 25/8/2015, Publicado no DJe: 10/9/2015.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios - TJDFT