Jurisprudências - Grupo econômico - TJSP

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS MATERIAIS E MORAIS.

Autor, portador de câncer de próstata, com prescrição de procedimento cirúrgico denominado "prostatectomia radical laparoscópica pelo método robótica". Parcial procedência, para condenar a ré ao reembolso integral dos custos que o autor despendeu com o tratamento, afastada a pretensão de indenização por danos morais. Inconformismo da ré. Alegação de que a cirurgia não está prevista no rol da ANS e é expressamente excluída pelo contrato. Desacolhimento. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

CUSTEIO DO TRATAMENTO.

Pedido subsidiário de reembolso parcial, nos limites do contrato. Desacolhimento. Unimed. Sistema de intercâmbio entre as operadoras de plano de saúde. Cooperativas que integram um mesmo grupo econômico. Ré que não se desincumbiu de demonstrar que disponibilizou ao autor hospital dentro da área de atuação contratualmente prevista apto a realizar o procedimento prescrito. Reembolso integral devido.

COPARTICIPAÇÃO.

Validade da cláusula que prevê a coparticipação do beneficiário do plano de saúde em determinados procedimentos, desde que a limitação conste de forma clara e precisa, de forma a não causar dúvida no consumidor. Caso concreto. Ausência de efetivação do direito básico de informação adequada e clara ao consumidor. Artigo 6º, III, da Lei nº 8.078/1990. Previsão contratual que não obriga o autor, não obriga o autor, conforme previsão legal do artigo 46 do Estatuto Consumerista. Recurso desprovido.

(TJSP; Apelação 1046152-82.2016.8.26.0114; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/02/2018; Data de Registro: 01/02/2018)

Clique Aqui para Baixar o Acórdão (Inteiro teor) deste Julgado!