NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA POSTERIOR À REALIZAÇÃO DE GASTROPLASTIA

A recusa da operadora de plano de saúde em arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes da cirurgia plástica pós-gastroplastia é abusiva, uma vez que não se trata de procedimento estético, mas sim reparador, em continuidade ao tratamento de obesidade mórbida.

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO COMINATÓRIA - APELAÇÃO - GASTROPLASTIA - CONSEQUÊNCIAS - RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR - NECESSIDADE - PROCEDIMENTO REPARADOR - CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO BARIÁTRICO - RECURSO - DANO MORAL - PRESUNÇÃO - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO - RECURSO DESPROVIDO.

1. Da conjugação da norma inserida no artigo 1º, § 2º, com o 35-G da Lei 9.656/98 decorre que, ainda que a operadora do plano de saúde constitua entidade fechada sem finalidade lucrativa, cujo plano seja operado na modalidade de autogestão, as normas inscritas no Código de Defesa do Consumidor aplicam-se subsidiariamente às relações jurídicas firmadas entre a seguradora e os segurados.

2. A cirurgia plástica para reconstrução da mama com prótese e/ou expansor necessária em decorrência da realização de gastroplastia tem característica não só estética, mas essencialmente reparadora, tendo em vista que denota melhoria funcional na qualidade de vida da paciente.

3. Considerado o caráter exemplificativo, é possível que, ainda que determinado evento não conste do rol da ANS, a operadora do plano de saúde esteja obrigada a custeá-lo, como no caso de procedimentos reparadores necessários em face da perda de peso proporcionada pela bariátrica, neles incluídos a reconstrução da mama e, como consectário lógico, o fornecimento do material indicado para o ato, prótese e/ou expansor, razão pela qual a negativa de cobertura constitui ato ilícito.

4. É desnecessária a qualificação do sofrimento suportado pelo paciente que se vê diante da recusa de autorização para realizar procedimento médico necessário e indicado por profissional, casos nos quais o dano moral é presumido, caracterizando-se na modalidade in re ipsa.

5. Ao arbitrar o valor da condenação por dano moral, devem ser observados os critérios apontados pela jurisprudência a fim de atender a dupla finalidade de reparar o dano e punir o ofensor, sem, contudo, distanciar-se da razoabilidade e da prudência, levando-se em consideração a potencialidade e a repercussão do ato danoso no contexto pessoal e socioeconômico da parte ofendida e a situação financeira de ambas as partes, para não consubstanciar o enriquecimento ilícito do autor, nem estimular a impunidade do réu.

6. Recurso da parte ré desprovido e recurso adesivo provido.

(TJDFT - Acórdão n. 1013507, Relatora Desª. LEILA ARLANCH, 7ª Turma Cível, Data de Julgamento: 19/4/2017, Publicado no DJe: 3/5/2017.)

Outros Precedentes:

Acórdão n. 1038321, Relator Des. DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8ª Turma Cível, Data de Julgamento: 10/8/2017, Publicado no DJe: 16/8/2017;

Acórdão n. 1010817, Relator Juiz ARNALDO CORRÊA SILVA, 2ª Turma Recursal, Data de Julgamento: 19/4/2017, Publicado no DJe: 2/5/2017;

Acórdão n. 987987, Relator Des. HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 14/12/2016, Publicado no DJe: 31/1/2017.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios - TJDFT