COBERTURA PARA TRATAMENTO EXPERIMENTAL – Plano de Saúde

É abusiva a recusa da seguradora em cobrir as despesas de tratamento médico, sob o pretexto de considerá-lo experimental. Somente os médicos podem estabelecer o tratamento adequado para a cura ou para amenizar os efeitos das enfermidades a que são acometidos seus pacientes. A seguradora não está habilitada nem tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXAME PET-CT. INFRAÇÃO AO CDC. PROCEDIMENTOS MÉDICOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual.

2. A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.º 9.656/98, e nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.

3. É inidônea a recusa em custear a realização de determinado exame, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, cujo intuito é assegurar melhores condições de diagnóstico clínico, sob o argumento de se tratar de procedimento experimental.

4. Eventual cláusula contratual que obste a realização de tratamento e exame, embasada apenas nas normas da ANS, é nula de pleno direito, por abuso de direito, haja vista a preponderância do direito à saúde.

5. Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.

6. Recurso conhecido e desprovido.

(TJDFT – Acórdão n. 911996, Relator Des. SILVA LEMOS, Revisora Desª. MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 18/11/2015, Publicado no DJe: 17/12/2015).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 928606, Relator Des. FLAVIO ROSTIROLA, Revisora Desª. FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/3/2016, Publicado no DJe: 1º/4/2016;

Acórdão n. 916377, Relatora Desª. ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, Revisor Des. JAIR SOARES, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 27/1/2016, Publicado no DJe: 2/2/2016;

Acórdão n. 898814, Relator Des. J.J. COSTA CARVALHO, Revisor Des. MÁRIO-ZAM BELMIRO, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 30/9/2015, Publicado no DJe: 9/10/2015.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT