COBERTURA PARA PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS

É abusiva a recusa da seguradora de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico especialista, sob a alegação de que não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. O rol de procedimentos indicado pela Agência Reguladora tem natureza meramente exemplificativa, ou seja, o fato de o procedimento médico indicado não constar na lista, não significa que a administradora do plano não tenha obrigação de custeá-lo. Compete apenas ao profissional médico decidir qual o tratamento mais adequado para preservar a vida do paciente.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RELAÇÃO DE CONSUMO. CLÁUSULA ABUSIVA.

É assente na jurisprudência desta eg. Corte de Justiça que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. Precedentes. Conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva por afronta aos artigos 4º e 51 do CDC. Apelo conhecido e desprovido.

(TJDFT – Acórdão n. 929963, Relatora Desª. ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/3/2016, Publicado no DJe: 29/3/2016).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 929682, Relator Des. GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, Revisora Desª. FÁTIMA RAFAEL, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/3/2016, Publicado no DJe: 5/4/2016;

Acórdão n. 928715, Relator Des. MÁRIO-ZAM BELMIRO, Relator Designado Des. JOÃO EGMONT, Revisor Des. JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 9/3/2016, Publicado no DJe: 1º/4/2016;

Acórdão n. 928088, Relator Des. JAIR SOARES, Revisor Des. JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/3/2016, Publicado no DJe: 29/3/2016.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT