EXAME PRÉVIO PARA CARACTERIZAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE

Compete ao plano de saúde provar a ocorrência de doença preexistente à contratação. Não aferidas as reais condições da saúde do contratante, com a realização de exame prévio, a seguradora assume os riscos daí decorrentes, razão pela qual não pode pretender a isenção de sua obrigação contratual, ao argumento de que a doença é preexistente e o segurado agiu de má-fé.

Ementa:

CONSUMIDOR. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL.AÇÃO DE CONHECIMENTO. SEGURO VIAGEM INTERNACIONAL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA. RECONHECIMENTO. CRISE DEPRESSIVA. TENTATIVA DE SUICÍDIO. INTERNAÇÃO. DESPESAS MÉDICAS. RECUSA DE PAGAMENTO PELA SEGURADORA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO. TENTATIVA DE SUICÍDIO. NÃO PREMEDITAÇÃO.EQUIPARAÇÃO A ACIDENTE PESSOAL.CUSTEIO DEVIDO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

1. Tendo em vista a posição vulnerável vivenciada pelos consumidores na relação de consumo (CDC, art. 4º, I), a necessidade de coibição de abusos (CDC, arts. 4º, VI; 6º, IV) e a efetiva prevenção e reparação dos danos por eles sofridos (CDC, art. 6º, VI a VIII), todos os envolvidos na cadeia de eventos que culminou com prejuízo àqueles são solidariamente e objetivamente responsáveis, conforme arts. 7º, parágrafo único, 14, 18 e 25, § 1º, do CDC e teoria da aparência.

1.1. No particular, verificada a ausência de relação jurídica quanto aos réus QBE Brasil Seguros S.A. e Willis Affinity Corretores de Seguros, escorreito o reconhecimento da ilegitimidade passiva.

2. Em viagem à Miami, verifica-se que a autora, no dia 8/1/2013, teve uma forte crise de ansiedade e depressão moderada e, por motivos desconhecidos, tentou se jogar do sétimo andar do edifício em que estava hospedada, sendo salva por intervenção dos familiares. Em razão disso, a menor foi encaminhada aos estabelecimentos “Ventura Hospital” e “Jackson Memorial Hospital” no exterior, ficando internada por um período de 13 dias.

3. Embasada na cláusula restritiva de cobertura referente a doenças preexistentes, a enfermidades mentais de qualquer tipo e a doenças/lesões ocasionadas por tentativa de suicídio, a ré Brazilian Assist Representações e Turismo LTDA. recusou o custeio das despesas inerentes à internação da menor.

4. Do cotejo do contrato de seguro viagem, observa-se que a cobertura de assistência médica por enfermidade tem como limite o valor de EU$ 30.000,00, sendo excluída a cobertura de gastos médicos advindos de doenças preexistentes, de enfermidades mentais de qualquer tipo e de moléstias ou lesões ocasionadas por tentativa de suicídio.

5. A autora, ao aderir a esse tipo de relação jurídica, buscou se resguardar de certos problemas de saúde que porventura pudessem lhe acometer em viagem internacional, evitando gastos adicionais com tratamentos, observado o limite de cobertura fixado. Veja-se que em momento algum foi exigido da autora exames prévios para a avaliação do risco capazes de detectar eventuais doenças que poderiam comprometer o negócio jurídico entabulado.

6. Sob esse prisma, a seguradora não poderia negar o custeio das despesas médicas com base na cláusula excludente de doença preexistente e de enfermidades mentais de qualquer tipo, porquanto assumiu o risco ao não efetuar exames médicos antes da contratação do seguro viagem. Tal comportamento vai de encontro aos postulados da confiança e da boa-fé contratual, motivo pelo qual há que se reputar abusiva tal cláusula contratual (CDC, art. 51, I e IV).

7. O suicídio, ou a sua tentativa, presume-se como ato de inconsciência, ato de desequilíbrio mental, que o torna involuntário, cabendo à seguradora o ônus da prova em contrário (CPC, art. 333, II). Considerando as múltiplas causas que levam a essa atitude, que não explícita má-fé da parte segurada, a jurisprudência definiu entendimento a partir da distinção entre suicídio premeditado e não premeditado, sendo o primeiro causa de exclusão da obrigação de indenizar do segurador e o segundo hipótese em que é devida a indenização, caracterizando-se a situação de acidente pessoal prevista em contrato (MIRAGEM, Bruno, Curso de direito do consumidor, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2012, p. 377).

8. Na espécie, a tentativa de suicídio não pode ser considerada premeditada (CPC, art. 333, II), haja vista decorrer do estado depressivo da autora. Deve ser relevada, ainda, a idade da menor à época dos fatos – 15 anos – e os constantes conflitos da puberdade, da passagem da infância para a vida adulta e da estruturação de uma identidade definitiva ocorrentes nessa faixa etária. Desse modo, é de se considerar que a atitude da adolescente encontra-se abrangida pelo conceito de acidente pessoal, impondo-se também o reconhecimento da abusividade da cláusula contratual que exclui a responsabilidade da seguradora por doenças ou lesões ocasionadas por tentativa de suicídio (CDC, art. 51, I e IV), haja vista a inexistência de premeditação. Por consequência, deve a ré arcar com as despesas médicas de internação ou, caso a parte autora tenha adimplido esses custos, restituir o montante gasto por ela, observado o limite da cobertura contratual.

9. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.

(Acórdão n. 928358, Relator Des. ALFEU MACHADO, Revisor Des. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/3/2016, Publicado no DJe: 1º/4/2016).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 921256, Relatora Desª. VERA ANDRIGHI, Revisor Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/2/2016, Publicado no DJe: 1º/3/2016;

Acórdão n. 889531, Relatora Desª. FÁTIMA RAFAEL, Revisora Desª. MARIA DE LOURDES ABREU, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 12/8/2015, Publicado no DJe: 26/8/2015;

Acórdão n. 825576, Relator Des. CRUZ MACEDO, Revisor Des. FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 11/9/2014, Publicado no DJe: 22/10/2014.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT