SICRANO DE TAL (nome completo), nacionalidade, profissão, estado civil, RG nº XXX, CPF nº XXX, residente e domiciliado na Rua XXX (endereço completo com CEP), nomeia e constitui como seu procurador(a) o(a) advogado(a) FULANO DE TAL, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrito(a) na OAB/UF sob o nº XXX, com escritório profissional situado na Rua XXX (endereço completo com CEP), a quem concede amplos poderes para o foro em geral, com as cláusulas “AD JUDICIA” e “ET EXTRA”, incluindo representação judicial e extrajudicial, podendo, para tanto, em qualquer instância ou tribunal, usar de todos os meios de recursos em direito admitidos, podendo assinar o que necessário for em Juízo, perante autoridade policial, juntar documentos, arrolar testemunhas e inquiri-las, levantar suspeição de quem for usar dos poderes "ad judicia", acordar, desistir e transigir, podendo, ainda, substabelecer esta em outrem, com ou sem reserva de iguais poderes, permitindo-lhe à realização de todos os atos necessários ao fiel e cabal desempenho deste mandato, agindo em conjunto ou separadamente, dando tudo por bom, firme e valioso, e, especificamente neste ato, com fulcro do art. 44 do Código de Processo Penal, conceder PODERES ESPECIAIS PARA INGRESSAR EM JUÍZO COM QUEIXA CRIME contra SICRANILDO DE TAL, nacionalidade, profissão, estado civil, (qualificação dos dados que possui do(a) querelado(a), porque, (aqui, descrever TODOS os fatos) no dia XXXX, por volta das XX horas, na presença de terceiros via Internet, eis que SICRANILDO DE TAL dirigiu-se difamou e injuriou o QUERELANTE com palavras injuriosas, difamatórias e de baixo calão, sem qualquer provocação do outorgante, chamando-o de XXXX, dizendo que “XXXXX” e que é “XXXXXX”, tendo assim praticado contra ele os crimes de DIFAMAÇÃO E INJÚRIA, previstos no artigos 139 e 140, ambos do Código Penal Brasileiro.
Local, XX de XX de XXXX.
OUTORGANTE
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