PRAZO DE CARÊNCIA EM PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA

É abusiva a negativa de autorização de internação em caráter emergencial por parte de operadora de plano de saúde sob o argumento de que o prazo de carência para os procedimentos requeridos não está completo. Diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, inclusive o óbito, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de risco, sem limites de tratamento ou de tempo de internação. Nesses casos, a carência cede ante a situação de urgência. Art. 35-C da Lei n.º 9656/1998 e art. 39 do CDC.

Ementa:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI Nº 9.656/98. MULTA DIÁRIA (ASTREINTES). CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 20, §4º, DO CPC. MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO.

1. Cuidando-se de tratamento de emergência, necessária à preservação da vida do paciente, deve ser observado o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, impondo-se à administradora do plano de saúde arcar com as despesas médico-hospitalares decorrentes do procedimento prescrito ao beneficiário, ainda que durante o período de carência contratual.

2. Nos casos de internação em situação emergencial, mostra-se abusiva a cláusula contratual que restringe o tratamento à forma ambulatorial e pelo período de 12 (doze) horas.

3. O valor da multa diária (astreintes) tem por escopo compelir o obrigado ao cumprimento da decisão judicial, devendo ser mantido o valor arbitrado, quando se mostrar razoável e proporcional.

4. Tratando-se de honorários advocatícios fixados com base no artigo 20, § 4º, do Código de Processo Civil, tem-se por inviabilizado o pedido de redução da aludida verba de sucumbência, quando devidamente levados em consideração o grau de zelo do causídico, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

5. Recurso de Apelação conhecido e não provido.

(TJDFT – Acórdão n. 920381, Relatora Desª. NÍDIA CORRÊA LIMA, Revisor Des. ALFEU MACHADO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 3/2/2016, Publicado no DJe: 22/2/2016).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 925428, Relatora Desª. MARIA DE LOURDES ABREU, Revisor Des. FLAVIO ROSTIROLA, 3ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/2/2016, Publicado no DJe: 11/3/2016;

Acórdão n. 923265, Relator Des. ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor Des. SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/2/2016, Publicado no DJe: 8/3/2016;

Acórdão n. 923432, Relator Des. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 24/2/2016, Publicado no DJe: 7/3/2016.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT