COBERTURA PARA O EXAME PET/SCAN

A negativa de autorização do exame PET-SCAN para detecção mais precisa de câncer é  abusiva, por ofender a dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. A operadora do Plano de Saúde não pode negar o custeio de exame que tem por finalidade completar o diagnóstico e acompanhar a evolução da doença objeto de cobertura expressa, uma vez que não lhe é dado determinar o tratamento do segurado.

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. INTERESSE RECURSAL. COISA JULGADA. AUSÊNCIA DE PROVA. CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-SCAN (PET-TC) PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE.

Tendo em vista que o teor das razões recursais deixa evidente o seu intuito, uma vez que atacou pontualmente as questões decididas na r. sentença recorrida, resta solar o inconformismo do recorrente com a sentença, devendo ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse recursal aventada. Não se conhece da preliminar de coisa julgada, uma vez que os documentos juntados aos autosnão permitem aferir a tríplice identidade dos elementos da ação. Dessa forma, o suscitante não se desincumbiu, a teor do art. 333, II do CPC,do ônus da prova que a ele competia. “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (enunciado nº 469 da Súmula do STJ). O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 338/2013 – ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT (PET- SCAN) não afasta a responsabilidade da operadora de Seguro Saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. A negativa de pagamento de exame PET-SCAN, de controle e detecção de câncer, pelo plano de saúde que dá cobertura ao evento câncer, é abusiva e não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde. Precedentes. Recurso do réu conhecido e não provido.

(TJDFT – Acórdão n. 879894, Relator Des. HECTOR VALVERDE SANTANNA, Revisor Des. JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 8/7/2015, Publicado no DJe: 14/7/2015).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 925911, Relator Des. MARIO-ZAM BELMIRO, Revisor Des. JOÃO EGMONT, 2ª Turma Cível, Data de Julgamento: 2/3/2016, Publicado no DJe: 15/3/2016;

Acórdão n. 913159, Relator Des. TEÓFILO CAETANO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 16/12/2015, Publicado no DJe: 21/1/2016;

Acórdão n. 879502, Relator Des. SÉRGIO ROCHA, Revisor Des. JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 1º/7/2015, Publicado no DJe: 14/7/2015.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT