NOTIFICAÇÃO PRÉVIA PARA O DESCREDENCIAMENTO DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

A seguradora deve comunicar previamente o descredenciamento de qualquer estabelecimento ou de médicos da rede conveniada aos beneficiários do plano de saúde. A rede médica hospitalar conveniada é de grande importância para a continuidade do contrato, razão pela qual a operadora deve cumprir o dever de informação, comunicando individualmente cada associado sobre o descredenciamento de médicos e hospitais. Não havendo comprovação da comunicação, em tempo hábil, do desligamento de clínicas ou de médicos que faziam parte da rede credenciada, a seguradora é obrigada a ressarcir as despesas feitas pelo segurado.

Ementa:

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTE ACOMETIDO DE CÂNCER DE PRÓSTATA. RECIDIVA. TRATAMENTO RADIOTERÁPICO PRESCRITO E NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS. PROCEDIMENTO ACOBERTADO E NÃO EXCLUÍDO. CLÁUSULA QUE ASSEGURA COBERTURA DE RADIOTERAPIA MINISTRADA EM AMBULATÓRIO OU EM UNIDADE HOSPITALAR. CUSTEIO. ASSEGURAÇÃO. MODULAÇÃO CONSOANTE O OBJETO CONTRATADO. DESPESAS DO TRATAMENTO. PAGAMENTO. REEMBOLSO. DESCREDENCIAMENTO DO ESTABELECIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. PARTICIPAÇÃO AO CONSUMIDOR. ÔNUS PROBATÓRIO. FATOS EXTINTIVOS DO DIREITO DO AUTOR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO. DEVER DE INFORMAÇÃO. ALTERAÇÃO DA REDE CONVENIADA. COMUNICAÇÃO AO CONSUMIDOR. NECESSIDADE. DESCUMPRIMENTO. REEMBOLSO. REQUISITOS CONTRATUAIS E LEGAIS. SATISFAÇÃO. CABIMENTO. RECONHECIMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. INEXISTÊNCIA. DISSABORES E TRANSTORNOS PRÓPRIOS DA VIDA EM SOCIEDADE.

1. O contrato de plano saúde de natureza coletiva encerra as nuanças de que, conquanto nele figure como contratante pessoa jurídica na condição de estipulante, mormente porque, como ficção jurídica, obviamente é impassível de figurar como destinatária dos serviços convencionados, as coberturas contratadas estão destinadas às pessoas físicas alcançadas pelas coberturas convencionadas, resultando que, figurando o consumidor como contratante mediato, inclusive porque participa pessoalmente do custeio das coberturas, e como beneficiário e destinatário final das coberturas oferecidas, está revestido de legitimação para formular pretensão destinada a resguardar a cobertura da qual necessita.

2. Consubstanciando o contrato de plano de saúde, ainda de natureza coletiva, relação de consumo, a exata exegese da regulação que lhe é conferida deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, resultando na aferição de que, afigurando-se o procedimento indicado passível de ser enquadrado nas coberturas contratualmente asseguradas, deve ser privilegiada a indicação médica em ponderação com as coberturas oferecidas, pois destinadas ao custeio dos tratamentos alcançados pelos serviços contratados mais adequados e condizentes com as necessidades terapêuticas do consumidor de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes.

3. A exata dicção da preceituação contratual que legitima o fornecimento do tratamento resulta em que, derivando de prescrição médica e não sendo excluída das coberturas oferecidas, a indicação deve ser privilegiada, não se afigurando conforme o objetivado com a contratação do plano de saúde nem com a natureza do relacionamento dele derivado que o fornecimento do tratamento seja pautado pelo seu custo ou origem por não se coadunar essa modulação com a regulação conferida pelo legislador aos contratos de consumo, legitimando que, conformando-se a situação com o convencionado e com o tratamento que lhe é resguardado, seja assegurado o fomento do tratamento prescrito mediante o reembolso do vertido com seu custeio (CDC, arts. 47 e 51, IV, § 1º, II).

4. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica confeccionada de forma clara e destacada excluindo o custeio do tratamento prescrito ao consumidor, deve sobejar a inferência de que está compreendido nas coberturas asseguradas (CDC, art. 54, §§ 3º e 4º).

5. Os arts. 6º, III, e 46 do CDC contemplam o dever de informação e consagram o princípio da transparência, que alcança o negócio em sua essência, na medida em que a informação repassada ao consumidor integra o próprio conteúdo do contrato, tratando-se de dever intrínseco ao negócio e que deve estar presente não apenas na formação do contrato, mas também durante toda a sua execução, resultando que, diante da relevância que a rede conveniada assume para a continuidade do contrato de plano de saúde, a operadora somente cumprirá o dever de informação que lhe está debitado se comunicar o descredenciamento de médicos e hospitais ao assumir essa postura, e, incorrendo em omissão, não pode ser alforriada da obrigação de custear o tratamento realizado pelo beneficiário em estabelecimento que integrara sua rede de credenciados. 

6. A cláusula geral que regula a repartição do ônus probatório e está impregnada no artigo 333 do estatuto processual debita ao réu o encargo de evidenciar os fatos extintivos, modificativos e impeditivos do direito invocado pelo autor, resultando dessa regulação que, tendo a ré alegado que o estabelecimento hospitalar eleito pelo consumidor já não integra a rede conveniada ao plano de saúde, a não comprovação do descredenciamento e sua oportuna participação ao beneficiário do plano desqualifica suas alegações, porquanto não se desincumbira do ônus que lhes estava debitado na formatação do artigo 333, II, do CPC, devendo essa premissa nortear a resolução da pretensão aduzida de reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano.

7. Conquanto a demora ou recusa da operadora em promover o reembolso do vertido pelo segurado com o custeio do tratamento do qual necessitara encerrem conduta abusiva, o havido, já prestado o tratamento necessitado, não é apto a ser transubstanciado em ofensa aos atributos da personalidade do consumidor e caracterizado como fato gerador do dano moral, devendo ser tratado de conformidade com sua exata dimensão, ou seja, como intercorrência que, conquanto impregnando aborrecimento e chateação ao afetado, não irradia nenhuma mácula aos direitos da sua personalidade.

8. O temperamento conferido aos fatos passíveis de serem tidos como geradores do dano moral, pacificando o entendimento segundo o qual os aborrecimentos, percalços, frustrações e vicissitudes próprios da vida em sociedade não geram o dever de indenizar, ainda que tenham impregnado no atingido pelo ocorrido certa dose de amargura, não legitima o deferimento de qualquer compensação decorrente de simples dissabor ou aborrecimento próprios da vida, ainda que derivados de inadimplemento contratual, pois impassíveis de enodoarem o espírito do homem médio.

9. Apelação cível e recurso adesivo conhecidos e desprovidos. Unânime.

(TJDFT – Acórdão n. 851952, Relator Des. TEÓFILO CAETANO, Revisora Des. SIMONE LUCINDO, 1ª Turma Cível, Data de Julgamento: 25/2/2015, Publicado no DJe: 6/3/2015).

Outros Precedentes:

Acórdão n. 883743, Relator Des. FERNANDO HABIBE, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 15/7/2015, Publicado no DJe: 19/8/2015;

Acórdão n. 823506, Relator Juiz LUIS MARTIUS HOLANDA BEZERRA JUNIOR, 3ª Turma Recursal, Data de Julgamento: 30/9/2014, Publicado no DJe: 6/10/2014;

Acórdão n. 663401, Relator Des. JAIR SOARES, Revisor Des. JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/3/2013, Publicado no DJe: 26/3/2013.

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT