Modelo de Ação de Ressarcimento Contra Plano de Saúde que Não Pagou o Parto de Emergência

[Modelo de Ação de Ressarcimento Contra Plano de Saúde que Não Pagou o Parto de Emergência]

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA _ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ___ - ESTADO __

NOME COMPLETO DO AUTOR, nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG nº , inscrito no CPF/MF sob o nº , residente e domiciliado na Rua , nº , Bairro _, Cidade , Estado , CEP , por seu advogado infra-assinado, mandato incluso (doc. 01), com escritório profissional situado na Rua , nº , Bairro , Cidade , Estado , CEP _, onde recebe intimações e notificações, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, propor:

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS

em face de NOME COMPLETO DO PLANO DE SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº , com sede na Rua , nº , Bairro , Cidade , Estado , CEP _, pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

I. DOS FATOS

1. O Autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, conforme contrato de adesão firmado em //, sob o nº (doc. 02).
2. No dia //__, a esposa do Autor, Sra. NOME COMPLETO DA ESPOSA, também beneficiária do plano de saúde, foi internada no Hospital NOME DO HOSPITAL, em decorrência de um parto de emergência, conforme laudo médico e demais documentos anexos (docs. 03 e 04).
3. O Autor foi informado pelo hospital que o plano de saúde não autorizou a cobertura dos procedimentos relacionados ao parto de emergência, alegando que o procedimento não estava coberto pelo contrato, obrigando o Autor a custear todas as despesas, no valor total de R$ __ (doc. 05).
4. A negativa de cobertura é infundada e ilegal, uma vez que o contrato firmado prevê expressamente a cobertura para partos, incluindo emergenciais, conforme cláusula __ (doc. 02).

II. DO DIREITO

1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde é manifestamente ilegal e abusiva, contrariando o disposto no art. 51, IV e X, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que proíbe cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
2. O art. 12, inciso II, da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial ao parto, inclusive em casos de emergência.
3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera direito à indenização por danos morais, conforme REsp 1.679.187/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, 3ª Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 02/08/2017.

III. DOS DANOS MATERIAIS

1. O Autor arcou com todas as despesas relacionadas ao parto de emergência, no valor de R$ __, conforme comprovantes anexos (doc. 05), tendo o direito de ser ressarcido integralmente pela Ré, nos termos do art. 927 do Código Civil.

IV. DOS DANOS MORAIS

1. A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em momento tão delicado e de grande expectativa como o parto de um filho, especialmente em situação de emergência, causou ao Autor e sua esposa angústia, sofrimento e abalo emocional, configurando dano moral indenizável.
2. O STJ, no REsp 1.274.643/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, julgado em 27/09/2011, DJe 10/10/2011, fixou entendimento de que a recusa injustificada de cobertura médica por plano de saúde enseja danos morais.

V. DOS PEDIDOS E DOS REQUERIMENTOS

Diante do exposto, pede e requer:

a) A citação da Ré, na pessoa de seu representante legal, para que, querendo, apresente resposta no prazo legal, sob pena de revelia;

b) A condenação da Ré ao pagamento de R$ __ a título de ressarcimento pelos danos materiais sofridos, corrigidos monetariamente desde a data do desembolso e acrescidos de juros de mora desde a citação;

c) A condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ __, ou outro valor que Vossa Excelência entender cabível, em decorrência do sofrimento e abalo emocional causados ao Autor e sua esposa;

d) A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação;

e) A produção de todas as provas admitidas em direito, especialmente documental, testemunhal e pericial, se necessário;

f) A inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do CDC, considerando a hipossuficiência do Autor e a verossimilhança das suas alegações.

Dá-se à causa o valor de R$ __.

Termos em que,
Pede deferimento.

Cidade, _ de _ de 20.

NOME DO ADVOGADO
OAB/UF nº __

(Anexos: documentos comprobatórios do contrato, laudo médico, comprovantes de pagamento, e demais documentos pertinentes)