Brasil é o quinto país do mundo em extensão territorial (área de 8.515.767 km2), equivalendo aproximadamente a 96 (noventa e seis) vezes a extensão territorial de Portugal. Com mais de 202 (duzentos e dois) milhões de habitantes e, ocupa também a posição de quinto país mais populoso do planeta.
O multiculturalismo e a diversidade étnica também são características do país, bem como as desigualdades regionais. Todos esses fatores influenciam e acarretam desafios para a administração de questões relevantes para os cidadãos, especialmente relacionadas à gestão, abrangendo aqui a viabilização do acesso efetivamente universal ao direito à saúde.
O Brasil delineou um projeto minucioso para dar efetividade ao direito à saúde, sem precedentes até então, retrato da consolidação de diversas experiências históricas, da eficaz atuação social e do movimento sanitarista, reunidas em deliberações das Conferências de Saúde, que tiveram início na Era Vargas, quando foi realizada a 1ª Conferências Nacionais de Saúde (CNS), em 1941, tendo como ponto auge a 8ª CNS, em 1986, quando foi moldada uma proposta de forma legítima que veio a ser incorporada pela Assembleia Nacional Constituinte ao elaborar a Constituição federal de 1988
Apregoa-se que uma maior efetividade e eficiência na prestação de serviços na área de saúde podem ser obtidas por intermédio da regulação, que deve ser vista como uma ação estratégica do Estado sobre prestadores e provedores dos serviços de saúde.
Nesse aspecto, um dos mecanismos de regulação internacionalmente utilizados é a “contenção da liberdade de prática dos profissionais, com o fim de estabelecer um padrão de contratualização e racionalidade no uso dos meios de diagnóstico e tratamento”.
O direito à saúde caracteriza-se como sendo direito de segunda geração ou dimensão por excelência comumente associado à necessidade de prestação ou de garantia do Estado para sua realização.
O art. 196 da CF/1988 define que: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.
Os direitos sociais diferem das liberdades e dos direitos de participação democrática, chamados de direitos de primeira geração ou dimensão, porque implicam na exigência de comportamentos estaduais positivos, configurando os direitos através do Estado, e não propriamente contra o Estado.
O direito à saúde é um direito fundamental social, que, por depender de prestação estatal e acarretar custos, em geral, bem elevados, é muito afetado em tempos de crise econômico-financeira.
É inegável a importância da previsão constitucional dos direitos econômicos e sociais, também denominados de “direitos do bem-estar”, ainda que não faltem críticas quanto à viabilidade da realização de tais direitos, especialmente em períodos de crises econômicas.
Por um lado, consoante ressalta Amartya Sen (2010a), “o significado ético destes direitos oferece um bom fundamento para se vir apostar nas realizações por eles provocadas, nomeadamente, na medida em que criam pressão, ou contribuem, para o surgimento de alterações, não só nas atitudes sociais, mas também nas próprias instituições.”
“A ligação entre liberdade individual e realização de desenvolvimento social vai muito além da relação constitutiva – por mais importante que ela seja. O que as pessoas conseguem positivamente realizar é influenciado por oportunidades econômicas, liberdades políticas, poderes sociais e por condições habilitadoras como boa saúde, educação básica e incentivo e aperfeiçoamento de iniciativas” (SEN, 2010b).
O grande desafio, pois, é buscar os meios e instrumentos para a implementação efetiva desses direitos, ainda que tal intento implique a reformulação dos modelos tradicionais de prestação de serviços de cunho social.
As políticas sociais instituídas no Brasil abrangem diferentes áreas e segmentos como a: transferência de renda, saúde, previdência/assistência social, habitação/urbanismo, saneamento básico, trabalho e renda, educação, desenvolvimento rural), bem como políticas sociais focalizadas conforme idade, gênero, etnia, grupos identitários, considerando o contexto brasileiro e internacional.
As políticas sociais no Brasil estão relacionadas diretamente às condições vivenciadas pelo país nos níveis econômico, político e social. São vistas como mecanismos de manutenção da força de trabalho, em alguns momentos, em outros como conquistas dos trabalhadores, ou como doação das elites dominantes, e ainda como instrumento de garantia do aumento da riqueza ou dos direitos do cidadão.
A cidadania social concretiza, assim, uma ampliação do espaço público, deslocando para fora do mercado setores importantes da reprodução social e despolitizando os conflitos relacionados à desigualdade.
Com a Constituição brasileira vigente passou a ficar evidente o dever do Estado em prover de maneira universal os serviços sociais básicos, saúde, educação de qualidade e previdência social.
O crescimento econômico brasileiro nos anos 2000, proporcionado pela estabilidade econômica e social conquistada nos anos 1990 fez com que esse papel do Estado fosse confirmado.
Entre os avanços da Constituição Federal brasileira de 1988 na determinação da responsabilidade estatal em função da necessidade de proteção social dos cidadãos, pode-se destacar: i) a instituição da Seguridade Social como sistema básico de proteção social, articulando e integrando as políticas de seguro social, assistência social e saúde; ii) o reconhecimento da obrigação do Estado em prestar de forma universal, pública e gratuita, atendimento na área de saúde em todos os níveis de complexidade.
Há sinais de progressiva superação de várias outras dicotomias que vêm permeando o debate (e o embate) em torno das políticas sociais, tais como público versus privado, Estado versus mercado, centralização versus descentralização, universalização versus focalização, Estado versus sociedade.
Realmente, a diversidade dos rumos que vêm tomando as distintas políticas sociais neste período mais recente sinaliza que, em um país com tamanho grau de desigualdade social, não se coloca a questão Estado versus mercado, uma vez que aquele assume papel central na garantia de acesso a serviços e benefícios sociais básicos, fator fundamental para a superação da pobreza, como já assinalado; que público não se restringe ao estatal, mas que se trata do controle público e da obediência à res publica na prestação daqueles serviços e benefícios.
Em consequência, cabe salientar que não se trata de substituir progressivamente o Estado pela sociedade, mas, ao contrário, tornar o Estado mais permeável à sociedade; que a focalização dos programas sociais não exclui, ao contrário, deve partir da concepção universalista dos direitos sociais como direitos de cidadania.
E, finalmente, que a descentralização das políticas sociais favorece, porém, não garante de modo automático, a democratização, a maior eficiência e a maior eficácia dessas políticas, tal como estão a demonstrar experiências recentes de descentralização na área de saúde, por exemplo, setor que mais vem avançando nesse processo.
Considera-se, infelizmente, que o Brasil inclui a educação como despesa social, sendo este um ponto polêmico pois ao considerar suas despesas como gastos ou, como investimentos, o que muda totalmente a forma de inserção política da política social nos programas de governo.
É preciso integrar as ações sociais, ao contrário da visão setorialista; é preciso definir bem quem são os necessitados de atenção social (focalizar as ações); é preciso que sejam políticas assistencialistas e inclusivas e não assistencialistas populistas; é preciso que tenham um caráter mais permanente e com fontes de financiamento independentes do ciclo econômico; e é preciso um crescimento da economia que crie oportunidades de trabalho e de sustentação para a população carente.
Os quatro eixos propostos, a saber: do Emprego e do Trabalho, da Assistência Social e Combate à Pobreza, da Cidadania Social e da Infraestrutura Social e, não devem, assim, ser lidos de forma isolada, mas sim, como um conjunto de situações que vão se formando ao longo do processo histórico de desenvolvimento dos sistemas nacionais de proteção social, cujo cenário em dado momento não é, sublinhe-se, o resultado final, mas simplesmente parte de um complexo processo dinâmico e contraditório de construção.
Verifica-se que no caso brasileiro, a política social se iniciou em períodos que havia opressão dos direitos políticos. E, a justificativa da existência de direitos sociais sem direitos políticos é o fato de que os últimos apresentam um conteúdo e um alcance arbitrário, sem o envolvimento da sociedade sobre a execução dessas políticas.
Considerando-se as inovadoras atuações do Estado regulador no âmbito do direito à saúde, verifica-se que também não há um padrão absoluto, exclusivo e universal de socialidade. Uma nova onda de recessão econômica assola o país, principalmente, como consequência da Pandemia da Covid-19, onde há falta de empregos e inobservância do mínimo existencial para muitos brasileiros.
Diversamente, a realidade, a escassez e o próprio contexto histórico têm-se encarregado, como sempre, de despertar o ser humano para a contínua necessidade de reflexão e de mudanças.
Referências
CORDERO, Elvira Alicia Aparício; DUARTE, Erica Rosalba Mallmann; LAZZARIN, Helena. Pesquisa: quando ética e a humanização se encontram. Porto Alegre, RS: Editora Rede Unida, 2021.
INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA E APLICADA. Conjuntura e Política Social. In.: Políticas Sociais − Acompanhamento e Análise. nº7. 2003.. Disponível em: <http://www.ipea.gov.br/portal/images/stories/PDFs/politicas_sociais/CONJUNTURA7 . pdf> Acesso 27.11.2023.
SEN, Amartya. A ideia de justiça. Coimbra: Almedina, 2010a. Disponível em: <http:// www.almedina.net/catalog/Livros/prefacios/9789724043241introducaoecapitulo1.pdf>. Acesso em: 27.11.2023
______. Desenvolvimento como liberdade. São Paulo: Companhia das Letras, 2010b.
SILVA, Suzana Tavares da. Sustentabilidade e solidariedade em tempos de crise. SUSTENTABILIDADE fiscal em tempos de crise. Coimbra: Almedina, 2011. p. 61-87.
______. Regulação económica e Estado fiscal: o estranho caso de uma relação difícil entre “felicidade” e garantia do bem-estar. Scientia Giuridica, n. 328, p. 113-140, jan./abr. 2012.
______. Direitos fundamentais na arena global. 2ª. ed. Coimbra: Imprensa da Universidade de Coimbra, 2014.
VENTURA, Catarina Sampaio. O direito à saúde internacionalmente conformado: uma perspectiva de direitos humanos. Lex Medicinae, Coimbra, v. 2, n. 4, p. 49-68, 2005.
VIEIRA DE ANDRADE, José Carlos. Os direitos fundamentais na Constituição portuguesa de 1976. 5ª. ed. Coimbra: Almedina, 2012.
______. O papel do Estado na sociedade e na socialidade. In: A ECONOMIA social e civil: estudos. Coimbra: Instituto jurídico, 2015. v. 1, p. 23-42
VIEIRA, E. As políticas sociais e os direitos sociais no Brasil: avanços e retrocessos. Serviço Social & Sociedade, São Paulo, ano 18, n. 53, p. 67-79, mar/1997.
