OUTORGANTE:
(Nome do Outorgante), (qualificação: nacionalidade, estado civil, profissão), portador da Cédula de Identidade/RG nº .... SSP/.... e do CPF XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado na Rua (endereço completo), Telefone/WhatsApp: (XX) 9XXXX-XXXX, e-mail: (correio eletrônico).
OUTORGADO:
(Nome do Outorgado), (qualificação: nacionalidade, estado civil, profissão), portador da Cédula de Identidade/RG nº .... SSP/.... e do CPF XXX.XXX.XXX-XX, residente e domiciliado na Rua (endereço completo), Telefone/WhatsApp: (XX) 9XXXX-XXXX, e-mail: (correio eletrônico).
Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO para realizar a defesa de seus interesses junto ao órgão competente pelo auto de infração lavrado contra o OUTORGANTE. Para tanto, concede ao OUTORGADO poderes para movimentar os autos e realizar todas as atividades necessárias ao desenrolar do processo, como apresentar defesas, interpor recursos e requerer vista, além de efetuar depósitos de taxas, pagamento de impostos, e levantar quantias, sendo-lhe permitido, ainda, assinar documentos e substabelecer.
(Local, data e ano)
(Nome e assinatura do Outorgante).
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