É excepcional o reembolso de despesas em hospital não conveniado pelo plano de saúde

A 5ª Turma do TRF-1 entendeu que o reembolso de despesas decorrentes de internação em hospital não conveniado pelo plano de saúde só pode ser admitido em casos extraordinários. Diante disso, reformou a sentença de primeiro grau que determinou que a Caixa de Assistência dos Advogados de Goiás reembolsasse a autora da ação em R$ 21.797,25.

Insatisfeitas com o posicionamento do juiz de primeiro grau, ambas as partes recorreram. A autora requereu uma indenização por danos morais decorrente da recusa de reembolso pelo plano de saúde.

A ré, por sua vez, sustentou que nem o contrato, nem a lei, a obriga a reembolsar a autora, visto que há expressa exclusão, no instrumento contratual, de despesas com serviços médico-hospitalares prestados fora da rede credenciada, bem como fora da zona de abrangência do plano.

Na decisão do tribunal, ficou entendido que assiste razão ao plano de saúde, uma vez que não houve demonstração de situação de urgência ou emergência, o que poderia gerar direito ao reembolso por gastos feitos em hospital não credenciado fora da área de cobertura. (Com informações do Tribunal Regional Federal da 1º Região.)

Processo de nº 00395072720104013500/GO

EMENTA

CONSUMIDOR. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE GOIÁS – CASAG. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DE EMERGÊNCIA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL COMPROVADA. HOOSPITAL NÃO CREDENIADO. REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO. NEGATIVA DA PRESTADORA DE SERVIÇOS. ABUSIVIDADE. PRAVALÊNCIA DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO INICIAL.
I - "Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor, bem como devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos." (RESP 200800754713, MASSAMI UYEDA, STJ - TERCEIRA TURMA, DJE DATA:05/08/2008.), devendo ser garantidos ao beneficiário do plano de assistência à saúde os meios terapêuticos necessários para o maior sucesso do tratamento de sua patologia, minimizando-se, assim, o sofrimento e o desgaste físico do paciente, em franca homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, na espécie dos autos.
II - Na hipótese, tratando-se de contrato de assistência ambulatorial e hospitalar, firmado entre a autora e a Caixa de Assistência dos Advogados do Estado de Goiás/OAB-SAÚDE, afigura-se cabível, na espécie, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com a realização de tratamento oncológico em São Paulo, conforme garantido pelo contrato firmado entre as partes, não havendo que se falar em limitação da abrangência territorial do contrato ao Estado de Goiás, notadamente porque a excepcionalidade do caso está implícita na situação de emergência, que restou comprovada nos autos.
III – No que pertine ao pleito indenizatório por danos morais, “a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário". (AgRg no REsp 1242971/PB, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013), e de que, inexistindo parâmetro legal definido para a sua fixação, deve ser quantificado segundo os critérios de proporcionalidade, moderação e razoabilidade, submetidos ao prudente arbítrio judicial, com observância das peculiaridades inerentes aos fatos e circunstâncias que envolvem o caso, de tal forma que o quantum da reparação, não pode ser ínfimo, para não representar uma ausência de sanção efetiva ao ofensor, nem excessivo, para não constituir um enriquecimento sem causa em favor do ofendido, afigurando-se, razoável, na espécie, a sua fixação, no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).
IV - Apelação do autor provida e da ré desprovida.

(TRF-1, APELAÇÃO CÍVEL 0039507-27.2010.4.01.3500/GO Processo na Origem: 395072720104013500 - RELATOR(A) RELATOR P/ ACÓRDÃO  DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MOREIRA ALVES DESEMBARGADOR FEDERAL SOUZA PRUDENTE APELANTE : CYNTIA MELO ROSA ADVOGADO : GO00007910 - JOSE BALDUINO DE SOUZA DECIO APELANTE : CAIXA DE ASSISTENCIA DOS ADVOGADOS DE GOIAS - CASAG SAUDE ADVOGADO : GO00024956 - ROGERIO MAGALHAES DE ARAUJO NASCIMENTO E OUTROS(AS) APELADO : OS MESMOS. Data do Julgamento: 01/12/2017.)