Plano de saúde deve reembolsar pais de bebê por despesas em hospital não credenciado, decide STJ

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, de forma unânime, que uma operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas feitas pelos pais de uma recém-nascida em um hospital não credenciado. O tribunal considerou que, devido à falta de cobertura para os tratamentos médicos necessários, a conduta da operadora configurou inadimplemento contratual.

A bebê, poucos dias após o nascimento, apresentou um quadro de grave diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nasceu, em João Pessoa. Foram detectados indícios de uma síndrome metabólica que só poderia ser confirmada com exames complexos, indisponíveis na região.

Devido ao risco de vida, a médica responsável solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, autorizada e custeada pela operadora de plano de saúde. No hospital paulista, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, levando a bebê a ser internada na UTI e intubada, sem previsão de alta. No entanto, a operadora do plano de saúde não cobriu os custos dessa segunda internação.

O STJ considerou que, ao não garantir a cobertura dos tratamentos médicos necessários, a operadora de plano de saúde descumpriu o contrato e determinou que ela reembolsasse integralmente as despesas médicas incorridas pelos pais do bebê em razão da segunda internação em São Paulo.

Os pais da recém-nascida, que custearam integralmente a internação em São Paulo, entraram com uma ação buscando o reembolso total dessas despesas por parte da operadora de saúde. As instâncias ordinárias decidiram a favor desse pedido.

No STJ, o ministro Marco Buzzi, relator do recurso da operadora, destacou que, consoante a jurisprudência, o reembolso das despesas feitas fora da rede credenciada, em casos de tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor da tabela acordada entre o plano de saúde e as entidades conveniadas.

Entretanto, ele observou que no caso em questão, a internação em um hospital que não fazia parte da rede credenciada não ocorreu apenas por escolha do beneficiário. A situação foi decorrente de uma impossibilidade técnica para continuar o tratamento que até então tinha sido fornecido em um hospital conveniado, e essa situação foi devidamente comunicada à operadora.

Descumprimento de artigo da Resolução 259 da ANS

O ministro enfatizou que, segundo o artigo 6º da Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando não houver na região do beneficiário nenhum prestador de serviços, seja ele parte da rede assistencial ou não, capaz de oferecer o atendimento de urgência ou emergência necessário, a operadora deve providenciar o transporte do paciente e cobrir as despesas de seu tratamento em um prestador competente para oferecer o cuidado apropriado.

O relator salientou que, caso a operadora não cumpra essa exigência, o artigo 9º da resolução da ANS estipula que os gastos do beneficiário com o tratamento fora da rede credenciada devem ser reembolsados na íntegra em até 30 dias. Ele também destacou que a rede credenciada não tinha a capacidade técnica para continuar o tratamento, visto que, não era possível obter um diagnóstico preciso da doença da bebê.

Portanto, para o relator, era responsabilidade da operadora, de maneira proativa, transferir a paciente para uma unidade hospitalar, independentemente de estar ou não na rede credenciada, desde que fosse capaz de fornecer o atendimento necessário, como estipulado contratualmente, e arcar com os custos do transporte e da internação.

"A despeito de regularmente notificada sobre a necessidade de transferência da paciente, e consequente internamento em outro hospital, não há nos autos notícia de que a empresa tenha adotado qualquer das providências estabelecidas pela ANS para casos como este em julgamento. A operadora limitou-se a custear o traslado da paciente à unidade hospitalar não integrante da rede conveniada, omitindo-se sobre seu dever de, ainda assim, custear o tratamento e relegando aos beneficiários o custeio da internação", afirmou Buzzi.

O número do processo não foi divulgado, porque a ação corre em segredo judicial.

Com informações do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

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