Plano de Saúde é condenado por negar procedimento cirúrgico de laqueadura tubária

Por unanimidade, a 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN), decidiu manter sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró determinando que o Plano de Saúde Hapvida Assistência Médica Ltda autorize e custeie a realização do procedimento de Laqueadura Tubária Intraparto Cesariana, de uma paciente, além de todos os medicamentos e demais procedimentos e serviços inerentes à internação.

A Justiça fixou pena de incidência de multa única no valor de R$ 10 mil, bem como condenou a operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, fixando em R$ 3 mil, a serem revertidos ao Fundo de Manutenção e Aparelhamento da Defensoria Pública do Estado (Fumadep).

A Hapvida alegou na processo (0805392-97.2019.8.20.5106) que o procedimento não está previsto no rol de procedimentos da ANS, esclarecendo que a negativa ocorreu não por ausência de cobertura contratual, mas sim por existir vedação da lei de planejamento familiar. Segundo a empresa a conduta perpetrada não pode ser considerada ilegal ou ilícita, inexistindo razões para ser penalizada tão severamente por agir conforme estabelecido contratualmente e dentro dos mecanismos de regulação.

Aplicando ao caso as regras do Código de Defesa do Consumidor, para o relator, desembargador Amaury Moura Sobrinho, não resta dúvida de que nos contratos de planos de saúde as cláusulas precisam estar de acordo com tal norma, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Segundo o relator, não resta dúvidas também que o plano de saúde negou-se a autorizar o procedimento solicitado pelo médico da paciente, sob a alegação de que o contrato firmado entre as partes exclui tal procedimento, por não estar inserido no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, entendeu que tal cláusula se caracteriza pela abusividade, devendo ser interpretada de modo mais favorável ao consumidor, não podendo, portanto, ser utilizada para negativa de cobertura do plano de saúde.

“Deste modo, é dever da apelante cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida da usuária, consoante a orientação que o médico assistente da enferma indicar, que por certo será o melhor procedimento/medicamento para o caso da paciente em comento”, comentou.

Por fim, o TJ fixou os honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa, já que, para o relator, o valor respeita o critério da equidade, além de levar em consideração o zelo com que o profissional conduziu a demanda, a complexidade da causa, bem como o tempo despendido pelo causídico desde o início até o fim da ação.

Com informações do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.

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