Plano de saúde deverá cobrir exame de usuário

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Empresa argumentou que, como órgão privado, não tem de fornecer saúde para todos

Plano de saúde
Créditos: Zolnierek / iStock

A Décima Oitava Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) manteve parte da decisão de primeira instância que determinou que a Medisanitas Brasil Assistência Integral à Saúde custeie o procedimento de eletroconvulsoterapia a um usuário do plano de saúde Vitallis.

Em relação aos danos morais, a indenização ao paciente, que tem distúrbios graves de conduta e agitação psicomotora, decorrentes do quadro de esquizofrenia, teve seu valor aumentado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sentença

A sentença determinou que a operadora do plano de saúde autorizasse e custeasse 8 sessões de eletroconvulsoterapia, no prazo máximo de 24 horas, sob pena de pagamento de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ademais, a empresa foi condenada a pagar indenização de R$5.000,00 (cinco mil reais) ao paciente, relativa aos danos morais

As duas partes recorreram da decisão de primeiro grau.

Em sua defesa, a Medisanitas alegou que sua conduta não foi ilícita, uma vez que o procedimento em questão não tem cobertura do plano de saúde.

Sustentou também que, como entidade particular, não tinha obrigação de fornecer acesso à saúde para todos e que, ao ser obrigada a oferecer o tratamento, o equilíbrio econômico do sistema poderia ser prejudicado.

Por outro lado, o paciente pediu a reforma da decisão de primeiro grau em relação ao valor da indenização a título de danos morais.

Direito à saúde

Para o relator, desembargador Mota e Silva, a saúde do cidadão deve ser prioridade, e cabe à operadora do plano de saúde fornecer os meios necessários para o tratamento efetivo do consumidor.

Nesse sentido, de acordo com o desembargador, a empresa deve arcar com os custos, a fim de garantir o bem-estar do paciente e atender as expectativas do usuário que contratou o serviço.

O magistrado ressaltou, em seu voto, que cabe ao médico ou profissional habilitado, e não ao plano de saúde, estabelecer o tratamento adequado ao paciente. Concluiu que as provas apresentadas no processo comprovaram a necessidade da realização do procedimento prescrito.

Com relação aos danos morais, diante do transtorno experimentado pelo paciente, o relator julgou procedente aumentar o valor para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Acompanharam o relator os desembargadores João Cancio e Sérgio André Fonseca Xavier.

(Com informações do Tribunal de Justiça de Minas Gerais – TJMG)

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – ELETROCONVULSOTERAPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA DE COBERTURA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – RAZOABILIDADE.
I- A recusa indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico especialista enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral “in re ipsa”. Precedentes do STJ.
II- A indenização deve ser fixada em patamar que corresponda ao dano, considerando as peculiaridades do caso concreto, segundo os critérios da proporcionalidade e razoabilidade.
(TJMG –  Apelação Cível  1.0000.15.053975-7/002, Relator(a): Des.(a) Mota e Silva , 18ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/06/0020, publicação da súmula em 02/06/2020)

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