Avaliação solicitada por médico que acompanha o autor
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a decisão da 10ª Vara Cível de Campinas, proferida pelo juiz André Pereira de Souza, que determinou que uma operadora de plano de saúde deve autorizar e custear a avaliação genética com pesquisa etiológica para um beneficiário portador da Síndrome de West.
O relator do recurso, desembargador Galdino Toledo Júnior, destacou que o contrato entre as partes não inclui cláusula de exclusão de cobertura para a doença em questão. Além disso, a Lei 14.454/22 derrubou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a cobertura dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde. “Consta dos documentos o pedido do médico que assiste o autor para a realização de mencionado exame, demonstrando a necessidade para melhora na vida do paciente, não podendo a empresa prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica", escreveu.
O magistrado também salientou que, como os planos de saúde se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor - CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente. “A limitação imposta excluiria o tratamento que foi prescrito como meio adequado e indispensável à tentativa de recuperação da higidez física do paciente, negando, pois, o próprio objetivo do contrato, o que não pode ser admitido. Além disso, caberia à ré demonstrar a ineficácia do exame ou mesmo a existência de outro eficaz para o caso, não bastando mera informação médica, não o fazendo, sendo obrigação da ré, assim, autorizar e custear o exame indicado ao autor, consoante prescrição médica, justificando, inclusive, o porquê da necessidade do exame”, completou.
Também participaram do julgamento os desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro.
