Plano de saúde deve cobrir tratamento urgente por intoxicação alcoólica

Por unanimidade, a 3ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) mantiveram sentença de 1ª instância que obrigou a operadora de plano de saúde Esmale Assistencia Internacional de Saúde LTDA, a autorizar e custear tratamento urgente de paciente internado por intoxicação por bebida alcoólica.

O autor narrou que fez a portabilidade para o plano de saúde da ré em razão de ter recebido proposta com custo menor e aproveitamento de seu período de carência. Todavia, ao ter sido encaminhado ao Hospital Santa Helena, com indicação de internação de urgência por estar em coma alcoólico, teve seu tratamento negado pelo plano de saúde, em razão de o autor não ter cumprido o período de carência. Diante do ocorrido, requereu que a ré fosse obrigada a arcar com o custo do tratamento, bem como lhe indenizar pelos danos morais diante da negativa ilegal da cobertura.

A operadora defendeu que não negou nenhum tipo de cobertura, pois o autor ainda não tinha cumprido o prazo de 60 dias de carência para atendimento.

O juiz substituto da 6ª Vara Cível de Brasília esclareceu que o plano não pode negar atendimento emergencial: “o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 determina a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. O art. 12, inciso V, alínea c, do mesmo diploma legal, estabelece a necessidade de observância de prazo de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas para casos de urgência e emergência”. Assim, confirmou a liminar que obrigou a ré a autorizar o tratamento emergencial e a condenou a pagar R$ 5 mil reais pelos danos morais.

A operadora recorreu, contudo, no mesmo sentido do magistrado, o colegiado entendeu que “O plano de saúde não pode recusar a internação hospitalar de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei nº 9.656/98), em situações de urgência”. Quanto à ocorrência do dano moral, o colegiado registrou que “A pessoa que paga plano de saúde tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia, tem a cobertura de tratamento de urgência negado.”

Com informações do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT).