A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu que os entes federados podem requerer na Justiça o ressarcimento das despesas pela operadora do plano de saúde privado, quando cumpram diretamente ordem judicial para prestar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse entendimento foi aplicado no caso em que uma operadora foi compelida a ressarcir o Estado do Rio Grande do Sul pela cirurgia bariátrica de uma segurada.
No processo, após constatar que a paciente possuía plano de saúde, o ente público procurou a operadora para recuperar o valor do procedimento. Sem sucesso, iniciou uma ação de cobrança. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), entretanto, considerou que somente os serviços prestados voluntariamente no SUS poderiam ser objeto de reembolso, não aqueles realizados por força de ordem judicial. Além disso, decidiu que o ente federado não poderia ser considerado credor, mas apenas o Fundo Nacional de Saúde (FNS).
O relator do caso no STJ, ministro Gurgel de Faria, ressaltou que a Lei 9.656/1998 não faz ressalva quanto ao ressarcimento em casos de cumprimento de ordem judicial. Ele destacou que o artigo 32 da referida lei admitiu amplamente a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição do SUS, independentemente de execução voluntária ou determinação judicial.
Para o relator, o Estado do Rio Grande do Sul pode ajuizar ação para cobrar diretamente o valor da cirurgia, não dependendo de procedimento administrativo na Agência Nacional de Saúde (ANS). Segundo ele, quando o procedimento é determinado pela Justiça, não faz sentido seguir o rito administrativo via ANS, pois a própria ordem judicial para a prestação do serviço do SUS já contém implicitamente os elementos necessários ao ressarcimento em favor do ente público que a cumpriu.
“O procedimento administrativo (protagonizado pela ANS e com destinação final ao FNS) é uma das vias de ressarcimento – a prioritária, que atende os casos ordinários –, mas não é o único meio de cobrança. Ele não exclui a possibilidade de que o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois se valha da mesma via para cobrar os valores que foi obrigado diretamente a custear”, concluiu o ministro Gurgel de Faria.
Com informações do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
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