Unimed deve pagar R$ 10 mil por negar exame a paciente

A 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) condenou a Unimed Fortaleza ao pagamento de R$ 10 mil de indenização moral a paciente que não teve exame autorizado.

Segundo o relator do processo, desembargador Francisco Bezerra Cavalcante, “há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual”.

Conforme os autos, em abril de 2006, ao realizar exames cardíacos de rotina, o paciente descobriu possuir três artérias coronárias obstruídas, sendo uma delas bastante severa, com grau de obstrução de 95%. Diante desse resultado e da gravidade do caso, o médico que o acompanhava pediu o exame “cineangiocoronariografia”. Ao fazer a solicitação, no entanto, a Unimed não autorizou, sob a justificativa de que se tratava de uma doença preexistente.

O paciente recorreu imediatamente ao Sistema Único de Saúde (SUS), por meio do Hospital de Messejana, onde foi realizado o exame, e a consequente cirurgia para implantação de duas pontes de safenas e uma mamária. Posteriormente, ele ajuizou ação pleiteando indenização por danos morais.
Além de alegar doença preexistente, a Unimed, em sua contestação, também sustentou existir um prazo de carência de dois anos para clientes nessas condições.

Em 6 de dezembro de 2015, o Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza determinou o pagamento de R$ 6 mil, a título de danos morais, ao consumidor.

Inconformados com a decisão, empresa e paciente ingressaram com recurso de apelação (nº 0173411-88.2013.8.06.0001) no TJCE, requerendo, respectivamente, a minoração e a majoração do valor do dano.

Ao analisar o recurso, a 7ª Câmara Cível reformou a decisão de 1º Grau, para fixar o valor da indenização em R$ 10 mil, seguindo o voto do relator. O aumento dos danos morais cumpre, no presente caso, a função pedagógico-punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido”, declarou o desembargador Francisco Bezerra.

O magistrado ainda ressaltou não ser de acordo com contratos que delimitam prazos em situações de doenças graves. “É abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência”, destacou.

Leia o Acórdão.

Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará

Ementa:

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSO CIVIL. REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVAÇÃO DE PROCEDIMENTO. DIREITO À SAÚDE. CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. NÃO SUJEIÇÃO AO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. RAZOABILIDADE DO VALOR ARBITRADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE. MAJORAÇÃO.
1. A relação de seguro saúde em que se alicerça a demanda principal é relação de consumo e, portanto, deve obediência às disposições do CDC, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa demandada.
2. Dos autos consta que o promovente, o Sr. José Pedro Alves Rocha foi submetido a uma angiotomografia que detectou obstruções em três (3) artérias, sendo uma delas bastante severa apresentando um grau de obstrução de 95% (noventa e cinco por cento), e as outras com 70% (setenta por cento) e 50% (cinquenta por cento), conforme se certifica à fl. 34. Após requisição de exame de urgência, a Unimed Fortaleza negou a realização, sob o argumento de doença preexistente.
3. De acordo com a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça e do Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes.
4. É firme o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
5. A fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) cumpre, no presente caso, a função pedagógico- punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido.
6. Recurso de apelação interposto por Unimed Fortaleza Cooperativa de Trabalho Médico Ltda conhecido e improvido.
7. Recurso de apela interposto por José Pedro Alves Rocha conhecido e parcialmente provido. Sentença reformada em parte, para majorar a condenação por danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
(TJCE - Processo: 0173411-88.2013.8.06.0001 - Apelação - Apelante/Apelado: Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda e José Pedro Alves Rocha. Relator: Francisco Bezerra Cavalcante. Data do Julgamento: 30.08.2016)