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FULANO DE TAL, já devidamente qualificado nos autos do processo em referência, representado por seu advogado infra-assinado (conforme procuração anexa), comparece perante Vossa Excelência para, com o devido respeito e acatamento...

1. O Exequente é credor do Executado pela quantia de R$ [valor da condenação], conforme sentença proferida nos autos do processo nº [número do processo], que transitou em julgado em [data do trânsito em julgado], conforme certidão anexa.

O Requerente é credor do Requerido pela quantia de R$ [valor do cheque], conforme se comprova pelo cheque nº [número do cheque], emitido pelo Requerido em [data de emissão do cheque], anexo a esta petição.

Para esta propositura motivou-se o Ministério Público Estadual nos documentos anexos, os quais relatam que o idoso xx,, com 81 anos de idade, encontra-se internado no hospital municipal xx, há 6 (seis) dias, no qual o diagnóstico inicial aponta como sendo portador de Leucemia ou Leishmaniose, com piora progressiva, e necessita prosseguir na investigação diagnóstica e avaliação clínica médica a fim de seguir o tratamento específico. Ocorre que o Município não conta com suporte de estrutura, exames ou profissionais especializado para tal desiderato, sendo necessário sua transferência para centro médico especializado. Dessume-se da análise dos documentos anexos a presente que, muito embora tenha sido solicitado o encaminhamento do idoso a serviço de referência há 3 (três) dias, até o presente momento a transferência não foi autorizada pela central de regulação (doc. anexo).

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA __ VARA CÍVEL DA COMARCA DE ____Ref.: Processo n° ____  , , , , portador do documento de...