Erro administrativo de inadimplentes é responsabilidade de operadora de saúde

Erro administrativo de inadimplentes
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A 3ª Turma do STJ, em decisão proferida recentemente, afirmou o dever das operadoras de plano de saúde de serem transparentes com os segurados, prestando informações prévias sobre a negativa de cobertura, ainda que não sejam obrigadas diretamente ao controle da inadimplência dos beneficiários nos contratos de plano de saúde coletivo.

Um beneficiário ajuizou uma ação para discutir um erro administrativo que gerou sua inadimplência e o cancelamento do plano de saúde. A ação, movida contra a Caixa de Assistência aos Advogados do Rio Grande do Sul (CAA-RS) e a Qualicorp (administradora de benefícios), passou a ter como réu também a Unimed Porto Alegre após decisão do STJ.

Na ação, o beneficiário narrou que contratou o plano de saúde coletivo com a Unimed, sendo a CAA-RS a estipulante, mas que ocorreu o cancelamento sem prévia notificação, sob a justificativa de inadimplência. Afirmou que os pagamentos eram feitos por débito automático, mas que diante da quebra de contrato entre a CAA/RS e a administradora de benefícios, tal desconto foi cancelado.

A ministra Nancy Andrighi, relatora do caso, ressaltou que “essa responsabilidade advém inclusive do dever mútuo de observância dos princípios de probidade e boa-fé na execução e na conclusão do vínculo contratual”.

Ela destacou ainda a Resolução Normativa 195/09 da ANS para afirmar que a cobrança de mensalidades é responsabilidade da pessoa jurídica contratante, mas tal atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios.

Ela apontou que, “com este cenário, a operadora-recorrente quer persuadir que não possui qualquer obrigação em relação ao inadimplemento dos usuários finais do plano de saúde. No entanto, essa interpretação restritiva faz crer que pelo simples fato de não estar autorizada à cobrança direta dos usuários finais da contraprestação pecuniária do plano coletivo, a operadora não teria qualquer obrigação exigível em relação aos beneficiários”. (Com informações do Consultor Jurídico.)

Processo: nº REsp 1655130 – Ementa (disponível para download)

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO DE SAÚDE. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. TEORIA DA ASSERÇÃO. CANCELAMENTO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO POR INADIMPLÊNCIA DE USUÁRIO FINAL. MUDANÇA DE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DÉBITO AUTOMÁTICO DA CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA. AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO. DEVER IMPUTÁVEL À PESSOA JURÍDICA CONTRATANTE E, POR DELEGAÇÃO, À ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. TEORIA GERAL DOS CONTRATOS. PRINCÍPIOS DA PROBIDADE E DA BOA-FÉ. ALCANCE. COMUNICAÇÃO PRÉVIA DO USUÁRIO. INEXISTENTE. PACIENTE IDOSO. AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA. DANO MORAL. CONFIGURADO. REVISÃO DO VALOR DO ARBITRAMENTO. SÚMULA 7/STJ. EXORBITÂNCIA. NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO.

  1. Ação ajuizada em 08/02/13. Recurso especial interposto em 25/04/16 e concluso ao gabinete em 22/11/16. Julgamento: CPC/15.

  2. O propósito recursal é definir: i) se a operadora de plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo de demanda em que se discute cancelamento abusivo do contrato por falha administrativa acerca da inadimplência do usuário final de plano coletivo; ii) ultrapassada a questão relativa à legitimidade passiva ad causam , se subsiste a sua responsabilidade pelos danos causados ao usuário.

  3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial.

  4. A Resolução Normativa 195/09 da ANS estabelece que a operadora contratada não poderá efetuar a cobrança da contraprestação pecuniária diretamente aos beneficiários, porque a captação dos recursos das mensalidades dos usuários do plano coletivo é de responsabilidade da pessoa jurídica contratante (arts. 13 e 14). Essa atribuição pode ser delegada à administradora de benefícios, nos termos do art. 2º, parágrafo único, V, da RN 196/09 da ANS.

  5. Eventual inadimplemento dos beneficiários do plano coletivo autoriza que a pessoa jurídica contratante solicite a sua suspensão ou exclusão do contrato, nos termos do art. 18, da RN 195/09 da ANS. Entretanto, para que essa conduta esteja respaldada pelo ordenamento jurídico, o contrato do plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão deverá conter cláusula específica que discipline os casos de inadimplemento por parte dos beneficiários, bem como as condições e prazo de pagamento (art. 15, da RN 195/09).

  6. A operadora de plano de saúde, embora não tenha obrigação para controlar individualmente a inadimplência dos usuários vinculados ao plano coletivo, tem o dever de informação previsto contratualmente antes da negativa de tratamento pleiteado pelo usuário.

  7. A análise puramente abstrata da relação jurídica de direito material permite inferir que há obrigações exigíveis da operadora de plano de saúde que autorizam sua participação no processo, enquanto sujeito capaz de, em tese, violar direito subjetivo do usuário final do plano coletivo e, sob esta condição, passível de figurar no polo passivo de demanda.

  8. O Tribunal de origem, ao interpretar as cláusulas contratuais, registrou que a UNIMED não observou sua obrigação pois negou atendimento médico-hospitalar sem comunicar diretamente usuário final do plano de saúde coletivo. Súmula 5/STJ.

  9. O descumprimento contratual, em regra, não gera dano moral. Entretanto, o agravamento da aflição psicológica do usuário de plano de saúde, que já na peculiar condição de idoso encontrou-se desguarnecido da proteção de sua saúde e integridade física em momento de risco de vida, inegavelmente configura hipótese de compensação por danos morais.

  10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido, com majoração de honorários advocatícios recursais.

(STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.655.130 – RS (2016/0309899-9) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : UNIMED PORTO ALEGRE – COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADOS : CARLOS SPINDLER DOS SANTOS E OUTRO(S) – RS057565 FERNANDA PIVA GOMES – RS082018 RECORRIDO : HUGO AURELIO KLAFKE RECORRIDO : PAULO ROBERTO CORREA DE LIMA – SUCESSOR ADVOGADO : JOSÉ OTILIO RAPHAELLI GARCEZ – RS024659 INTERES. : QUALICORP ADMINISTRAÇÃO E SERVICOS LTDA ADVOGADOS : PAULO ANTONIO MULLER – RS013449 MARCO AURELIO MELLO MOREIRA – RS035572 INTERES. : CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DO RIO GRANDE DO SUL CAA/RS ADVOGADO : DANIEL ESCALONA GONÇALVES GARCIA – RS071234. Data do Julgamento: 15 de maio de 2018.)

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