Não há obrigação para plano de saúde custear exame realizado fora do Brasil

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exame fora do país
Créditos: Brian A. Jackson | iStock

A 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento a um recurso da Unimed de Dourados (MS) para julgar improcedente o pedido de restituição dos valores gastos com exame realizado no exterior, bem como excluir a indenização de R$ 6 mil por danos morais.

Segundo a ministra relatora Nancy Andrighi, o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde estabelece os procedimentos mínimos obrigatórios a serem realizados exclusivamente no Brasil.

A ministra destacou que a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos, exigindo que nos contratos conste a indicação clara da área geográfica de abrangência.

Andrighi enfatizou que o plano de saúde do qual a autora é beneficiária estabelece expressamente a exclusão de tratamentos realizados fora do território nacional. Para ela, não há abuso na decisão de negar o pedido para a realização de exame no exterior.

“Vale dizer que a procura da elucidação diagnóstica da doença pode ocorrer pelos meios disponibilizados em território nacional, não se considerando abusiva a conduta que limita o âmbito geográfico da cobertura assistencial, conforme dispositivo contratual celebrado para a prestação dos serviços de atenção à saúde”, afirmou. (Com informações do Superior Tribunal de Justiça.)

RECURSO ESPECIAL Nº 1.762.313 – MS (2018/0166767-7) – Ementa (disponível para download)

EMENTA

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA E SURPRESA NO PROCESSO. INEXISTENTES. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA. SÚMULA 7/STJ. EXAME REALIZADO NO EXTERIOR. NEGATIVA DE COBERTURA E DE REEMBOLSO. ABUSIVIDADE NÃO CONFIGURADA. ÁREA GEOGRÁFICA DA
CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA E DE FÁCIL COMPREENSÃO. DANO MORAL. INEXISTENTE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
1. Ação ajuizada em 14/09/16. Recurso especial interposto em 20/03/18 e concluso ao gabinete em 09/07/18.
2. Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, devido à negativa de reembolso do exame ONCOTYPE DX, solicitado por médica assistente a título de urgência considerado o diagnóstico de carcinoma invasivo da beneficiária de plano de saúde.
3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve fornecer cobertura para procedimento realizado fora do Brasil.
4. Rever o entendimento manifestado de maneira uníssona pelas instâncias ordinárias acerca da desnecessária produção de prova pericial, no particular, demandaria o revolvimento de fatos e provas, medida inviável em recurso especial ante o óbice da Súmula 7/STJ.
5. A Lei dos Planos de Saúde (LPS – Lei 9.656/98) estabelece as exceções (art. 10) as exigências mínimas (art. 12) e as hipóteses obrigatórias (art. 35-C) de cobertura assistencial, que as operadoras devem observar ao disponibilizar no mercado de consumo a prestação de serviços de assistência à saúde.
6. Na disciplina do plano-referência, a lei destaca que a cobertura assistencial médico ambulatorial compreende partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil (art. 10).
7. Além dessa expressa disposição, a lei criou uma disciplina para a contratação dos planos de saúde, com especial destaque para que nesses contratos constem dispositivos que indiquem com clareza a área geográfica de abrangência (art. 16, X).
8. Na hipótese em exame, a recorrida é beneficiária dependente de plano de saúde; o contrato estabelece expressamente a exclusão de tratamento realizado fora do território nacional e o exame Oncotype DX prescrito pela médica assistente é realizado apenas no exterior. Assim, não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta
tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária.
9. Ante o exercício regular de direito da recorrente, não se vislumbra hipótese de ato ilícito causador de danos morais.
10. Recurso especial conhecido e provido.

(STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.762.313 – MS (2018/0166767-7) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO ADVOGADOS : ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO – MS009103 ROALDO PEREIRA ESPÍNDOLA – MS010109 TAMYRIS CRISTINY SOUZA ROCHA E OUTRO(S) – MS014737
RECORRIDO : ANA MARIA ABDO WANDERLEY ADVOGADOS : RENATO DE AGUIAR LIMA PEREIRA – MS007083 JULIANO CAVALCANTE PEREIRA E OUTRO(S) – MS01141. Data do Julgamento: 18 de setembro de 2018)

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