Contradição em laudos isenta plano de indenizar danos morais por negativa de cobertura de cesariana

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Plano de saúde - idosa
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A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, confirmou decisão do ministro Paulo de Tarso Sanseverino que deu parcial provimento ao recurso de uma empresa de seguro-saúde para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais feito por consumidora que, no período de carência do plano, teve a cobertura de cesariana negada.

De acordo com o processo, o plano de saúde negou a cobertura sob a alegação de falta de urgência para a antecipação do parto e de má-fé da beneficiária, tendo em vista que – na declaração de saúde por ocasião da contratação do plano – teria omitido a condição de gestante, bem como as doenças de que sofria.

Para o relator do caso, os laudos médicos deixaram dúvidas acerca do caráter urgente da cesariana, “de modo que a recusa de cobertura, nesse contexto, não revela gravidade suficiente para extrapolar o âmbito contratual e atingir direito da personalidade da beneficiária, autora da demanda, não havendo falar, portanto, em dano moral”.

Meno​​s risco

O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT), ao reconhecer a urgência, entendeu que a cesariana antecipada ofereceria menos risco para a gestante e condenou o plano de saúde a pagar integralmente a cirurgia. Como considerou indevida a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência durante a carência, o tribunal concluiu pela ocorrência de danos morais.

No recurso apresentado ao STJ, o plano de saúde alegou má-fé da beneficiária, descabimento da cobertura no período de carência, inocorrência de urgência médica e, consequentemente, não configuração de danos morais.

Controvérsia mé​​​dica

O ministro Sanseverino ressaltou ter havido intensa controvérsia a respeito da caracterização da situação de urgência, de modo a excepcionar a carência de cobertura. O médico que assistia a paciente, embora tenha mencionado que a gravidez era de “alto risco”, não indicou a cesariana como procedimento de urgência, porém como uma possibilidade diante do histórico de seu parto anterior.

Por outro lado, o médico da operadora do plano de saúde concluiu pela não caracterização da cesárea como procedimento de urgência, tendo em vista que as doenças da paciente não representariam aumento de risco na gestação.

De acordo com o relator, apreciar os laudos médicos para eventualmente reverter a decisão tomada pelo TJDFT nesse ponto – configuração da urgência e consequente obrigação de cobertura durante a carência do plano – implicaria reexame de provas, o que não é permitido pela Súmula 7 do STJ.

Comunicação ne​​cessária

Sobre a alegação de má-fé da beneficiária – em virtude da omissão do estado de gravidez e de outras informações sobre seu estado de saúde no momento de contratar o plano –, o ministro verificou que, no questionário de saúde, não há indagação acerca do estado gestacional ou de complicações em gestações anteriores.

Para o ministro, como o plano não adotou os procedimentos previstos na Resolução 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que preconiza comunicação formal por parte da operadora quando há indícios de má-fé ou fraude por parte do beneficiário, “mostra-se descabida a recusa de cobertura”, conforme precedentes firmados pelo STJ – entre eles o REsp 1.578.533.

(Com informações do Superior Tribunal de Justiça – STJ)

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