Plano de saúde indenizará idosa após negar cirurgia capaz de evitar sua cegueira

A 4ª Câmara Civil do TJ acolheu recurso de uma senhora de 80 anos para conceder indenização por danos morais no valor de R$ 7 mil, a ser pago por seu plano de saúde, que negou-se a cobrir cirurgia para coibir riscos oftalmológicos, entre eles, a cegueira. Ela era portadora de glaucoma, catarata e opacidade vítrea , todas moléstias da visão, que demandavam cirurgia negada pela contratada. Ela demonstrou que o contrato previa serviços médicos e hospitalares na área de oftalmologia.

O desembargador Joel Dias Figueira Júnior, relator da matéria, apontou inexistência de cláusula expressa excludente, de forma que classificou a negativa do plano como "recusa indevida". Ela somente conseguiu se submeter a cirurgia em questão por força de decisão judicial. Não havia obtido, contudo, a indenização por danos morais. "São evidentes os danos morais, pois, além de ser a paciente pessoa idosa e haver risco de cegueira irreversível, somente pode realizar o procedimento cirúrgico após o ajuizamento da demanda e a concessão da tutela antecipada", anotou o relator, em seu voto.

A decisão da câmara evidenciou a ausência de fundamento acerca da alegação de que o procedimento não tinha caráter emergencial. "Não se pode deixar de considerar a avaliação do profissional que acompanhou o tratamento clínico da paciente e afirmou, categoricamente, a necessidade da intervenção cirúrgica, sob pena de perda visual definitiva", concluiu o desembargador Joel. A decisão foi unânime (Apelação n. 0009553-66.2013.8.24.0036 - Acórdão).

Responsável: Ângelo Medeiros - Reg. Prof.: SC00445(JP)
Textos: Américo Wisbeck, Ângelo Medeiros, Daniela Pacheco Costa e Sandra de Araujo
Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina

Ementa:

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO PECUNIÁRIA POR DANOS MORAIS. AUTORA PORTADORA DE GLAUCOMA, CATARATA E OPACIDADES VÍTREAS DEVIDO À HIALOSE ASTERÓIDE. NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. NEGATIVA DA RÉ SOB O ARGUMENTO DE INAPLICABILIDADE DA LEI N. 9.656/98. OFERTA DE MIGRAÇÃO DO PLANO NÃO COMPROVADA. PREVISÃO CONTRATUAL PARA SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES NA ÁREA DE OFTALMOLOGIA. CIRURGIA A SER REALIZADA EM HOSPITAL CONVENIADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. RISCO DE CEGUEIRA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA EXCLUDENTE. RECUSA INDEVIDA. ALEGAÇÃO DE SOFRIMENTO EM DECORRÊNCIA DA NEGATIVA. ABALO ANÍMICO CONFIGURADO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E DA AUTORA PROVIDO.   I - É cediço que o objetivo fundamental da adesão ao plano de saúde é ser indenizado pelos custos com o tratamento adequado à cura de moléstia cuja cobertura esteja contratualmente prevista. Desse modo, aquele que o faz, assim procede justamente para garantir que não ficará desamparado num momento que, como se sabe, já se encontra fragilizado.   Nessa esteira, afigura-se injustificada a recusa da administradora do plano em custear a cirurgia necessária para o tratamento da moléstia da Autora sob o fundamento de que, por ser o contrato com ela celebrado anterior à Lei n. 9.656/98, não haveria cobertura para o procedimento solicitado, pois, além de não haver comprovação de oferta de migração para o plano-referência, havia previsão contratual específica para serviços médicos e hospitalares na área de oftalmologia. Ademais, a cirurgia em questão, indicada por médico especialista, em caráter de urgência, seria realizada em hospital credenciado, dentro dos limites estabelecidos no contrato.   II - Para a caracterização dos danos morais, é imprescindível a demonstração de que o abalo anímico sofrido atingiu relevante grandeza a ponto de configurar ato ilícito e justificar a compensação pecuniária.   In casu, afiguram-se evidentes os danos morais sofridos pela Autora diante da recusa da Ré em custear a cirurgia oftalmológica indicada pelo médico assistente, de caráter emergencial, pois, além de ser a paciente pessoa idosa e haver risco de cegueira irreversível, somente pode realizar o procedimento cirúrgico após o ajuizamento da demanda e a concessão da tutela antecipada.    III - Considerando a natureza compensatória do montante pecuniário em sede de danos morais, a importância estabelecida em decisão judicial há de estar em sintonia com o ilícito praticado, a extensão do dano sofrido pela vítima com todos os seus consectários, a capacidade financeira do ofendido e do ofensor, servindo como medida punitiva, pedagógica e inibidora. (TJSC, Apelação n. 0009553-66.2013.8.24.0036, de Jaraguá do Sul, rel. Des. Joel Figueira Júnior, j. 25-08-2016).