Para a 6ª Turma do Tribunal Regional Federal da 1ª Região - TRF1, a cláusula que restringe o custeio de prótese ou órtese por plano de saúde é abusiva, tendo em vista que os equipamentos são indispensáveis para o êxito do procedimento médico ou cirúrgico coberto pelo plano de saúde.
Um paciente buscando ser reembolsado do valor pago na aquisição de endoprótese, acionou a Justiça Federal contra uma operadora de plano de saúde após ter o fornecimento recusado pela operadora do plano de saúde.
A justificativa para a recusa foi que o contrato não prevê a cobertura da prótese, não podendo, dessa forma, a empresa arcar com equipamento não previsto no instrumento contratual.
A juíza federal Sônia Diniz Viana, relatora em regime de auxílio de julgamento a distância, ressaltou que, “Sob a ótica dos princípios gerais dos contratos, a tese defensiva afronta a própria lógica do direito por ser inadmissível que operadoras de plano de saúde, instadas a custearem uma angioplastia, invoquem cláusula restritiva ao fornecimento de materiais e equipamentos para justificarem a negativa de utilização de dispositivo imprescindível para o sucesso do procedimento coberto pelo plano de saúde”.
Nesses termos, o Colegiado reconheceu a nulidade da cláusula, determinando o ressarcimento dos valores utilizados pelo autor na aquisição da endoprótese.
Com informações do Tribunal Regional Federal da 1ª Região - TRF1
