Plano de saúde deve indenizar paciente por recusa de cobertura de transplante de fígado

Foi mantido pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria. A condenação da empresa pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento, na recusa imotivada da cobertura e no descumprimento de sentença proferida em outra ação, que determinou ao plano o pagamento do transplante.

A operadora alegou no recurso (1901890)que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.

Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).

"Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta", afirmou.

Ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora também ressaltou que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal.

Com informações do Superior Tribunal de Justiça.

Fique por dentro de tudo que acontece no mundo jurídico no Portal Juristas, siga nas redes sociais: Facebook, Twitter, Instagram e Linkedin. Adquira sua certificação digital e-CPF e e-CNPJ na com a Juristas Certificação Digital, entre em contato conosco por email ou pelo WhatsApp (83) 9 93826000