Plano de saúde Medmais deve custear cirurgia e pagar danos morais a paciente

O juiz Daniel José Mesquita Monteiro Dias, da 8ª Vara Cível de Natal, condenou a Medmais Assistência Médica a autorizar, para um paciente, cirurgia ortognática de ordem funcional, em sua integralidade e todas as suas despesas, ou, se for o caso, ressarcir o paciente pelo valor despendido, devidamente corrigidos e com juros de mora, devendo a parte autora comprovar o efetivo custeio.

Na mesma sentença, o magistrado também condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo seu cliente no valor de R$ 5 mil, devidamente acrescidos de juros e correção monetária.

O autor informou na ação judicial que é usuário do plano de saúde Medmais Assistência Médica desde o ano de 2007 e que em 2011 foi diagnosticada a necessidade de realização de cirurgia ortognática de ordem funcional.

Entretanto, o custeio do procedimento foi autorizado, em parte, pelo plano, o qual afirmou ter obrigação de quitar apenas os encargos médicos, alegando não ter responsabilidade na assunção dos encargos com anestesista e instrumentador, os quais comporiam a equipe médica no dia do ato.

A Medmais Assistência Médica disse que não possui convênio com o Hospital no pagamento do instrumentador e com Coopanest (Coperativa dos anestesiologistas) para quitar as dívidas com os profissionais dessa área.

Afirmou ainda que não descumpriu o estabelecido contratualmente e que não houve dano moral, uma vez que agiu no exercício regular de direito, alegando que não apontou a existência dos danos a serem indenizados.

Decisão

Quando analisou o caso, o magistrado verificou que o contrato firmado entre autor e o plano de saúde não possui cláusula expressa sobre o custeio das mencionadas despesas. Para ele, não custear elementos indispensáveis a realização do procedimento cirúrgico equivale a negar o próprio atendimento médico, uma vez que a sua utilização no ato médico, integra o tratamento ao qual foi submetido o autor.

“Se a técnica prescrita pelo médico responsável é indispensável, fornecendo ao paciente benefícios inquestionáveis, a sua cobertura é obrigação irrecusável para a operadora de plano de saúde, conclusão decorrente da própria natureza do contrato”, comentou.

Processo nº: 0128199-25.2011.8.20.0001 - Sentença

Fonte: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte - TJRN

Teor do ato:

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO formulado na inicial para ratificar a tutela concedida e: a) condenar a ré a autorizar o procedimento cirúrgico requerido, em sua integralidade e todas as suas despesas, ou, se for o caso, ressarcir a parte autora pelo valor despendido, devidamente corrigidos ao índice do INPC e juros de mora de 1 % ao mês a contar da data do efetivo pagamento, devendo a parte autora comprovar o efetivo custeio em fase de cumprimento de Sentença. b) condenar a Medmais ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pela parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mais juros legais de 1% ao mês, a contar do evento danoso (negativa de custeio) (Súmula 54 do STJ), e correção monetária (INPC) a incidir a partir desta data (data do arbitramento - Súmula 362, do STJ). Por fim, condeno a parte demandada nas custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da condenação. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado e pagas as custas, arquivem-se os autos, um vez que eventual instauração de procedimento de cumprimento de sentença deverá ser efetivado via PJE. Natal/RN, 10 de janeiro de 2017. Daniel José Mesquita Monteiro Dias Juiz de Direito Advogados(s): Luciana Batista de Macêdo Othon (OAB 6972/RN), Carlos Roberto Siqueira Castro (OAB 517A/RN), Hugo Filardi Pereira (OAB 1151A/RN)