Planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos experimentais, diz STJ

A Justiça entendeu que os planos de saúde não são obrigados a cobrir tratamentos fisioterápicos realizados pelos métodos Therasuit e Pediasuit, por se tratar de protocolos experimentais não constando no rol de procedimentos/tratamentos da obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão foi da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Em ação contra operadora de plano de saúde, a segurada alegou que o Pediasuit é imprescindível para o tratamento de sua enfermidade e invocou precedente do STJ segundo o qual o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não excluir um tipo de tratamento indicado por profissional habilitado.

Segundo a autora, a alegação de que por não constar do rol da ANS, o tratamento não deveria ser coberto, contraria a jurisprudência majoritária do STJ e do Supremo Tribunal Federal. Além disso ela sustentou que o fato de o procedimento ser experimental em nada modifica a obrigação de cobertura, pois se trata de protocolo considerado pelos médicos responsáveis como o mais adequado para o caso.

O relator do processo, no entanto, ministro Luis Felipe Salomão, destacou ser incontroverso que a terapia reivindicada não está no rol de procedimentos da ANS. Desse modo, conforme definido recentemente pela 2ª Seção do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a operadora não é obrigada a arcar com seus custos se a cura do paciente pode ser buscada por outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista da ANS.

Segundo o ministro, a Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça, entende não haver estudos aprofundados sobre as duas terapias e que no Parecer CFM 14/2018, o Conselho Federal de Medicina definiu ambas como experimentais.

Para Salomão a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, sob pena de inviabilizar economicamente os planos.

“A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de poderes, nas políticas públicas”, afirmou o ministro, citando precedente que tramitou em segredo de Justiça.

Com informações do Conjur.

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