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a) é(são) senhor(es) e legítimo(s) possuidor(es) do imóvel .......... (descrevê-lo em conformidade com as exigências do artigo 225 da  Lei 6.015/73 – Lei de Registros Públicos), matriculado no Registro Imobiliário sob nº ..........., avaliado em R$ .....XXXX,XX........... (valor por extenso), que se encontra livre e desembaraçado de quaisquer encargos ou ônus judiciais ou extrajudiciais;

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE (CIDADE - UF)     PARTE REQUERENTE: <DIGITE SEU NOME COMPLETO>, nacionalidade:      , estado...

A Parte Requerente é credora da Parte Requerida do valor original de R$ 00.000,00 (valor por extenso), representado pelos títulos abaixo listados:

A parte exequente é credora da parte executada na quantia de R$  XXX,XX (valor por extenso), fundada em um título de crédito certo, líquido e exigível, em anexo, qual seja documento particular assinado pela parte devedora e duas testemunhas, no valor total de R$ XXX,XX (valor por extenso), conforme a seguinte discriminação:

Destaca-se, inicialmente, que a parte Notificante prestou serviços técnico especializados de XXXXX à Notificada, mais especificamente X [atendimentos/sessões/consultas/etc.] realizados entre X [dia/mês] a X [dia/mês] de [ano], cujos prazos para pagamento foram, à época dos atendimentos, devidamente ajustados. Todavia, a Notificada não observou os prazos de vencimento de suas obrigações. Assim, considerando que, mesmo após diversas tentativas informais de cobrança – através de ligações e mensagens de texto -, a parte Notificada permanece inerte, vem a Notificante formalizar o pedido de regularização do crédito em aberto.