TRF2 confirma autuação de plano de saúde por negativa de reembolso integral

TRF2 confirma autuação de plano de saúde por negativa de reembolso integral
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A Quinta Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2) decidiu, por unanimidade, confirmar a decisão de 1ª Instância que negou o pedido da Codesa – Companhia Docas do Espírito Santo (administradora do plano ‘Codesa Saúde’) de que fossem considerados nulos o Auto de Infração e a multa de R$ 80 mil determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A penalidade foi aplicada por ter a Codesa deixado de garantir a D.B.M. a cobertura para a realização de consulta com pneumologista. Além de o plano não ter disponibilizado o profissional credenciado na especialidade médica demandada pelo beneficiário – obrigando-o a buscar atendimento particular – ainda reembolsou a menor o valor pago pelo procedimento.

A argumentação da Codesa é que a autuação foi indevida porque ela teria se prontificado a negociar o atendimento médico, bem como, teria efetuado o reembolso da consulta, ainda que de forma parcial. A explicação da empresa é que, como a contratação de profissional não credenciado se deu com base na opção de Livre Escolha – prevista no plano coletivo empresarial do beneficiário –, a indenização deveria seguir a regra prevista no contrato, segundo a qual, o reembolso é integral apenas nos casos de urgência e emergência, do contrário, “deve ser feito de acordo com a relação de preços de serviços médico-hospitalares praticados pelo plano”.

Em contrapartida, a ANS sustentou que a inexistência de profissional credenciado na especialidade de pneumologia infantil – que deveria ser, necessariamente, ofertada ao beneficiário, visto que integra o rol de cobertura obrigatória expedido pela Agência – já é razão suficiente para que a operadora seja obrigada a realizar o reembolso do montante total do valor despendido pelo beneficiário, mesmo não se tratando de urgência ou emergência.

No TRF2, o juiz federal convocado Júlio Emílio Abranches Mansur, que atuou como relator do processo, entendeu que as cláusulas relativas à livre escolha do segurado não são aplicáveis ao caso, “visto que tal ‘livre escolha’ foi forçada pelo plano, que impôs ao segurado situação mais gravosa. (…) Nesses casos, a orientação deveria ser no sentido de proceder à consulta com médico não credenciado com reembolso integral, afinal, não é por outro motivo, que não a inexistência de especialista, que o segurado busca em terceiros aquilo que não encontrou junto à seguradora”.

O relator analisou também a penalidade aplicada pela agência reguladora e pontuou que “a imposição da multa tem caráter educativo e repreensivo, e a autuação decorreu do poder de polícia da ANS, cujo objetivo foi resguardar o interesse público na assistência suplementar à saúde de modo a evitar danos aos consumidores”.

Quanto ao valor, que foi questionado pela Codesa, e concluiu que, ao fixar a quantia de R$ 80 mil, a ANS o fez conforme previsto no artigo 77 da Resolução Normativa 124/2006. “Diante da infração cometida, não se vislumbra, no valor das sanções, violação à razoabilidade ou proporcionalidade, eis que o valor da multa é inferior ao montante máximo previsto na legislação e foi estipulado com vistas à condição econômica do infrator, à gravidade da falta e o fator multiplicador, não havendo a possibilidade de revisão pelo Poder Judiciário, uma vez que não pode ser considerada exorbitante”, finalizou o magistrado.

Processo: 0004717-36.2016.4.02.5001 – Acórdão

Fonte: Tribunal Regional Federal da 2ª Região (TRF2)

Ementa:

APELAÇÃO. ADMINISTRATIVO. ANS. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO À OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM MUNICÍPIO ONDE RESIDE BENEFICIÁRIO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. NULIDADE DA DECISÃO FINAL DO PROCESSO ADMINISTRATIVO. INOCORRÊNCIA. MULTA. RAZOABILIDADE. APELAÇÃO DESPROVIDA.
1. A controvérsia posta nos autos cinge-se em perquirir se possível o desconto no valor a ser reembolsado ao beneficiário do plano de saúde da CODESA, em caso de consulta com médico não credenciado na rede.
2. A operadora de Plano de Saúde deve não só disponibilizar o atendimento para procedimentos e consultas ao beneficiário, mas também cumprir o prazo de 10 dias constante na legislação específica a fim de evitar prejuízos a seus beneficiários.
2. Não dispondo de profissionais médicos capacitados à consulta de que necessita o segurado, deveria se proceder à consulta com médico especialista não credenciado com reembolso integral, afinal, não é por outro motivo, que não a inexistência de especialistas, que o segurado busca em terceiros aquilo que não encontrou junto à seguradora.
3. Caso inexistente médico especialista no município onde o beneficiário reside, deve-se garantir o atendimento com prestador credenciado nos municípios limítrofes ou garantir o atendimento com prestador particular nos municípios limítrofes, com pagamento ao profissional ou estabelecimento de saúde feito diretamente a ele pela operadora.
4. A cobertura de consulta com especialista em pneumologista infantil para é obrigatória pelos planos de saúde, devendo manter em seus quadros médicos credenciados, visto que integra o rol de cobertura obrigatória expedido pela Agência Nacional de Saúde, sob pena de autuação pela ANS por não disponibilizar profissional credenciado na especialidade demandada, o que indica flagrante descumprimento à legislação que rege à saúde suplementar.
5. Não se vislumbra, no valor da sanção, violação à razoabilidade ou proporcionalidade, eis que o valor da multa é inferior ao montante máximo previsto na legislação e foi estipulado com vistas à condição econômica do infrator, à gravidade da falta e ao fator multiplicador, não havendo a possibilidade de revisão pelo Poder Judiciário, uma vez que não pode ser considerada exorbitante.
6. Apelação desprovida.
(TRF2 – Apelação Cível – Turma Espec. III – Administrativo e Cível Nº CNJ : 0004717-36.2016.4.02.5001 (2016.50.01.004717-0). RELATOR: Juiz Federal Convocado JÚLIO EMÍLIO ABRANCHES MANSUR. APELANTE: COMPANHIA DOCAS DO ESPÍRITO SANTO – CODESA. ADVOGADO: SERGIUS DE CARVALHO FURTADO. APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS. PROCURADOR: PROCURADOR FEDERAL. ORIGEM: 5ª Vara Federal Cível (00047173620164025001))

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