Plano de saúde deve indenizar e custear tratamento de criança com TEA, decide juíza potiguar

A Justiça potiguar decidiu que uma empresa de plano de saúde, deve indenizar e custear o tratamento multidisciplinar de um menino diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrito pelo médico que acompanha a criança. A operadora também foi condenada ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3 mil por ter negado o custeio do tratamento. A decisão foi da juíza Daniela Paraíso da 3ª Vara Cível da comarca de Natal.

A mãe do menino, que o representou em Juízo, afirmou que o filho é beneficiário do plano de saúde réu na ação judicial e que em maio deste ano, aos 4 anos de idade, recebeu o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme laudo médico que anexou ao processo, assinado pela neurologista infantil que o assiste, razão pela qual a foi prescrito tratamento multidisciplinar compreendido por terapia ABA, terapia fonoaudiológica em linguagem PECS, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia, por tempo indeterminado.

Segundo a mãe, as solicitações foram negadas sob o argumento de que a empresa não está obrigada a prestar atendimento para métodos ou especializações específicas. Assim, a mãe, preocupada com a saúde do filho, resolveu dar início ao tratamento de modo particular, sobrevindo as dificuldades financeiras para prosseguir, em razão do alto custo dos procedimentos. Por isso, buscou a Justiça para, liminarmente, a empresa seja obrigada a custear o tratamento do menino.

O plano de saúde argumentou que não existe qualquer obrigação legal em que pese a autorização/custeio pela operadora dos procedimentos solicitados, sob pena de ferir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Defendeu também a legitimidade na negativa de cobertura não contratada, isso nos moldes do rol da ANS.

Ao analisar os pedidos, a Justiça deferiu a liminar para que o plano de saúde autorize o tratamento do autor, na forma prescrita, através da rede credenciada e que, caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, a operadora deverá arcar com os valores até o teto máximo que paga aos profissionais credenciados, devendo os pais arcarem com eventuais valores remanescentes.

A juíza Daniela Paraíso considerou não restar dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente da criança, tendo em vista que a indicação médica do tratamento é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu, não sendo razoável ao Poder Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.

Quanto ao rol da ANS, especificamente nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir de uma Resolução Normativa deste ano, ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, sendo reconhecidos, pela agência reguladora, métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha o autor.

Quanto ao dano moral, entendeu que a negativa do plano de saúde ultrapassou o mero descumprimento contratual ou dissabor da vida em sociedade, diante do inegável sofrimento psicológico e de angústia da família ao ver-se desamparada em situação de imensa fragilidade, sendo responsável diretamente pelo dano e representado o nexo de causalidade.

Com informações do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN).

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