Operadora de saúde também responderá por danos morais.
O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível do Fórum de Santos, determinou que uma operadora de saúde custeie integralmente a transferência de um paciente para realizar tratamento oncológico em hospital especializado, além do pagamento de R$ 30 mil por danos morais. A sentença fixou o prazo de 24 horas para cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 10 mil até o limite de R$ 500 mil.
A documentação que instruiu a ação relatou a gravidade do estado de saúde do autor, que sofre de câncer no pâncreas e necessita de acompanhamento adequado urgente e de transferência para centro especializado em tratamento oncológico, conforme recomendação médica. Ele sustentou que em Santos não há hospital apropriado para realizar o tratamento e que necessita de transferência imediata para São Paulo.
Na sentença, o magistrado explica que negar a cobertura em hospital especializado em São Paulo implica negar a própria cobertura, ante a ineficácia de tratamento no hospital comum de Santos. “Se o próprio médico que atente o paciente admite que o tratamento em hospital geral da rede em Santos pode ser ineficaz diante da particularidade e da gravidade da enfermidade, negar sua transferência ao hospital especializado significa, na prática, assumir o pior resultado possível, que sabidamente é a morte, posição que fragiliza desproporcionalmente a relação contratual, tornando o contrato inócuo”, afirmou.
Quanto ao dano moral pleiteado, Wilson Gonçalves entendeu que a quantia de R$ 30 mil é suficiente à dupla função a que a indenização se destina – punir o ofensor e amenizar para o ofendido. “Inegável os sentimentos de aflição, dor, angústia, sofrimento intenso que uma pessoa sofre (e por via reflexa seus parentes) com a negativa abusiva de cobertura contratual em situação de risco de vida. As máximas da experiência indicam sua existência. Por sua vez, o STJ já definiu a jurisprudência no sentido de a recusa injusta à cobertura por operadora de plano de saúde implica, consequentemente, gerar dano moral indenizável, máxime em caso de atendimento emergencial.”
Processo n° 1019047-81.2015.8.26.0562 – Sentença
Autoria: Comunicação Social TJSP – AG
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP
Teor do ato:
LUIZ MAURÍCIO DE TULLIO AUGUSTO, qualificado na inicial, ajuizou ação de procedimento comum- plano de saúde em face de UNIMED SANTOS.Trata-se de “AÇÃO ORDINÁRIA.”Segue, abaixo, o registro das principais ocorrências do processo:Fls. 1/33: PETIÇÃO INICIAL COM DOCUMENTOS.Alega o autor, em apertada síntese, que sofre de câncer de pâncreas e está em estado periclitante de vida necessitando de transferência imediata para o Hospital A C Camargo, centro de referência em tratamento oncológico, apto a oferecer os requisitos técnicos e logísticos para o atendimento adequado do requerente, conforme expresso requerimento do médico Dr. Aristides Rodrigues Jr. CRM/SP 53.482 (fls. 14). Informa que hoje encontra-se internado na Santa Casa da Misericórdia de Santos, que não está capacitada a realizar o tratamento adequado de sua neoplasia de pâncreas, e caso não haja sua transferência imediata nos termos da recomendação médica, poderá ir a óbito.Ocorre que a ré nega a transferência imediata e a cobertura adequada ao tratamento do autor, que tem direito ao tratamento oncológico, não podendo ser impostas restrições sobre o estabelecimento médico se o hospital conveniado em que está internado não é capaz de dar o tratamento adequado vendido ao autor em sua cobertura, ainda que o hospital a transferir não seja credenciado, demonstrando ser pacífica a jurisprudência nesses casos. Ademais, informa que o Hospital A C Camargo está credenciado à UNIMED FESP, que faz parte do mesmo grupo comercial da ré e, dessa forma, também teria responsabilidade perante seus clientes.Assevera que o dano moral inerente à recusa médica é in re ipsa, postulando a condenação da ré ao pagamento de indenização nesse sentido, em valor a ser arbitrado pelo juízo.Por fim, afirma que a família se compromete a levar o autor de carro, ou de ambulância, ainda que às suas expensas, entendendo o autor que tal custo de transferência por meio de ambulância deva ser arcado pela ré por fazer parte do tratamento, mas que, ante a urgência, o que for decidido “está bom”.Fls. 10: PEDIDOS E REQUERIMENTOS.1) concessão da liminar para antecipar os efeitos da tutela pretendida, para que a ré arque com a transferência e tratamento médico adequado do autor no Hospital A.C.Camargo, incluindo todas as despesas do tratamento, garantindo seu tratamento no estabelecimento indicado, imediatamente, sob pena de multa a ser estabelecida, devendo trazer aos autos a guia de internação do autor como forma de provar o cumprimento da tutela mandamental;2) condenação da ré a reparar o autor pelos danos morais sofridos em valor a ser arbitrado. 3) citação da ré;4) produção das seguintes provas: a inversão do ônus da prova ope legis; a inversão do ônus da prova ope judicis.Fls. 35/37: DECISÃO- “Se a enfermidade exige tratamento em hospital especializado e se, na área de cobertura do plano, existe tão somente hospital comum, encontrando-se, ademais, o paciente sob sério risco de vida caso não seja imediatamente transferido, conforme clara recomendação médica, cumpre à operadora do plano custear essa transferência e, também, o tratamento, enfim, no hospital especializado, principalmente quando a cidade para a qual se deve efetuar a transferência do paciente é próxima, como é o caso de São Paulo e Santos, não demandando gastos extraordinários (a exemplo de transporte aéreo). Negar a cobertura no hospital especializado de São Paulo implica negar a própria cobertura, ante a ineficácia do tratamento no hospital comum de Santos. Assim, os elementos evidenciam a probabilidade do direito e há, nitidamente, perigo de dano (risco evidente de vida), de modo que concedo a tutela provisória requerida, para determinar que a ré promova a transferência do paciente para o Hospital AC Camargo, situado na cidade de São Paulo, custeando-a integralmente, e que, ademais, proceda à cobertura do correspectivo tratamento adequado, igualmente mediante o custeio integral. Fixo o prazo de 24 horas para a ré cumprir esta decisão, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, até ao limite de R$ 500.000,00. Preceitua a súm. 410 do STJ: “A prévia intimação pessoal do devedor constitui condição necessária para a cobrança de multa pelo descumprimento de obrigação de fazer ou não fazer”. Observe-se. Fica o intimado desde já advertido de que o juiz não quer que a multa incida, quer, ao invés, que a multa não incida; quer, tão só, que a decisão seja cumprida. Cite-se COM URGÊNCIA conforme requerido, para, querendo, responder em quinze dias, servindo esta decisão de mandado, com as cópias necessárias, notadamente da inicial e de aditamento, havendo. Se a ação não for contestada validamente e tempestivamente, “se presumirão aceitos pelo réu, como verdadeiros, os fatos articulados pelo autor” (arts. 285 e 319 do CPC). Para a efetivação urgente desta decisão, determino que o cartório adote as medidas concretamente adequadas, expedindo-se, conforme a necessidade prática, mandado, ofício, carta postal, carta precatória (com prazo de trinta dias para o cumprimento), entregando-se ao advogado da parte interessada para o encaminhamento. Se houve decisão do Tribunal em sentido contrário, cumpre-a imediatamente, sem necessidade, pois, de despacho deste juízo.Int.”Fls. 41: Ofício expedido.Fls. 53: Manifestação do autor requerendo a decretação da revelia e prolatação de sentença.Fls. 54: DECISÃO- “Vistos. Aguarde-se o prazo para a apresentação da contestação, eis que o mandado foi juntado em 13.08.2015. Intime-se.”Fls. 55/56: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos pelo autorFls. 58/59: DECISÃO- “Vistos. A determinação destacada pelo douto advogado não interfere no início do prazo para contestar. Isto é, servindo a decisão de mandado, igualmente o prazo para contestar se inicia com a sua juntada aos autos, devidamente cumprido, nos termos do art. 241, inc. II do CPC. A determinação destacada tão somente visa à economia de atos e de tempo, dispensando a elaboração de mandado pelo cartório, não interferindo, assim, na contagem do prazo para contestar; do contrário, poderia surpreender o outro advogado, que, por disposição de lei, está certo de que o prazo para contestar será contado da juntada aos autos do mandado de citação devidamente cumprido (veja que a decisão serve de mandado; portanto, a decisão é o próprio mandado, que, cumprido, será juntado aos autos). Assim, rejeito os embargos. Int.”Fls. 61/158: CONTESTAÇÃO- COM DOCUMENTOS.Aduz a ré, em resumo, que cumpriu integralmente a decisão judicial, respeitando-a, mas que a presente ação deve ser julgada improcedente, seja porque o autor está sujeito às condições e normas do contrato do qual é beneficiário, seja porque o contrato em questão não ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico brasileiro.Aponta que a cláusula que prevê a área de abrangência geográfica e segmentação assistencial a que a ré está adstrita, consta expressamente da proposta de admissão, englobando as cidades de Santos, Cubatão, São Vicente, Praia Grande, Mongaguá, Itanhaém, Peruíbe, Pedro de Toledo e Itariri, e, sendo assim, os atendimentos pela ré UNIMED SANTOS estão cobertos na Baixada Santista, conforme ampla relação de hospitais, clínicas, laboratórios e médicos cooperados.Ressalta que os atendimentos fora da área de ação da ré só se darão nos casos de urgência e emergência, através de quaisquer cooperativas médicas do SISTEMA NACIONAL UNIMED e que o autor, por sua vez, ciente das condições do seu plano de saúde regional, optou por tratar-se em renomado hospital em São Paulo, com custos muito elevados, não tendo, em momento algum, solicitado informações à ré quanto à cobertura de seu tratamento e, dessa forma, a vontade do autor não pode ser atribuída à requerida, já que por tal sistema oferece ao beneficiário o recurso necessário ao atendimento na rede credenciada da cooperativa contratada.Assevera que a estipulação em contrato de atendimento apenas nos estabelecimentos credenciados, objetiva delimitar a abrangência contratual para que a cooperativa não venha justamente a ser obrigada a cobrir internações em hospitais de alto custo que, sabidamente, cobram dos pacientes e das operadoras de planos de saúde valores individualmente praticados de acordo com as suas próprias tabelas, guardando-se, dessa forma, a relação entre o custo e o preço, porquanto os serviços contratados são resultado de uma contraprestação financeira e necessária ao equilíbrio econômico da avença, viabilizadora da própria higidez e continuidade da assistência em comento.Por fim, rechaça o pedido de condenação por danos morais, porque a negativa teve origem em contrato firmado em conformidade com a Lei vigente, inexistindo, portanto, ato ilícito que dê margem ao dever de indenizar.Fls. 68: REQUERIMENTOS:- seja julgada improcedente a ação;- protesta por todos os meios de provas em direito admitidos.Fls. 163/167: RÉPLICA.Restaram incontestes as alegações do autor quanto ao seu quadro patológico de câncer, bem como de que o único hospital para tratamento adequado é o indicado na exordial, querendo a ré dar a entender que o autor opta pelo referido estabelecimento por capricho quando, em verdade, o Hospital postulado é o único que detém capacidade técnica e instrumental para atender ao quadro oncológico, razão pela qual, se a ré se prontificou a cobrir o sinistro, deveria ter em sua rede credenciada hospital que permitisse o tratamento adequado ao quadro patológico do autor, o que já foi explicado na inicial.Demonstrando ter a questão entendimento pacificado nos tribunais, pretende o prosseguimento do feito, com a sentença de procedência do pedido. Fls. 169/170: DECISÃO- ” Digam as partes, em dez dias, se estão de acordo com o julgamento no estado no qual o processo se encontra. Caso estejam, abra-se a conclusão na lista de SENTENÇAS, para o sentenciamento, enfim, na ordem cronológica da categoria. Caso não estejam, indiquem o motivo, justificando. O silêncio, por outro lado, implicará a conclusão de a parte estar concordando com o julgamento nesse estado.Int.” Fls. 172: Manifestação do autor, requerendo o julgamento antecipado da lide.Fls. 173: Manifestação da ré protestando, especialmente, por prova pericial capaz de determinar se na área de abrangência da ré existe aparato técnico para oferecimento do tratamento pleiteado pelo autor, bem como expedição de ofício à (não indica a que órgão pretende seja oficiado) para que esclareça quanto à possibilidade de limitação de área de abrangência em contratos de plano de saúde.Fls. 177: Manifestação do autor pelo indeferimento da prova pretendida pela ré, por ser procrastinatória.Fls. 178: DECISÃO- “Ao Cejusc, visando à conciliação. Se não houver acordo, será deliberado sobre a prova requerida. Intime-se.” Fls. 180 Ato ordinatório- designação de audiência.Fls. 234: Termo de Audiência- conciliação prejudicada tendo em vista a ausência do requerente.Fls. 237: CERTIDÃO- que nada mais foi requerido ou apresentado.ESSE É O RELATÓRIO.Passo a fundamentar, para justificar a conclusão.*A produção de prova pericial não é necessária, principalmente porque o objeto indicado poderia ter sido efetivado por documentação adequada, que deveria já estar nos autos, eis que a contestação deve ser instruída com os documentos necessários à demonstração pretendida pelo contestante – que, em manifestação sobre prova, caso algum documento não tenha sido juntado com a contestação, juntá-lo. O que não se justifica, a esta altura, é o prolongamento do feito para juntada de documentos que poderiam, enfim, ter sido trazidos com a contestação ou em manifestação superveniente. Nesse sentido, o art. 370, do Código de Processo Civil, impõe ao julgador o poder-dever de indeferir diligências que entenda inúteis ou meramente protelatórias – ou, evidentemente, que estejam tomadas pela preclusão. Por sua vez, o art. 355, do mesmo diploma, é expresso em permitir o julgamento antecipado da lide quando não houver necessidade de produção de outras provas (ou já não for o caso de produção por ter decorrido o momento oportuno).Com efeito, a documentação que instruiu a inicial mostra a gravidade do estado de saúde do autor, necessitando de acompanhamento adequado e de transferência para centro especializado em tratamento oncológico (a saber: Hospital AC Camargo), conforme clara recomendação médica, diagnóstico que não restou impugnado pela requerida em qualquer momento. Assim, prevendo o contrato o tratamento da moléstia que acomete o autor, deve a ré indicar centro próprio ou credenciado apto a realizarem-se por completo todos os procedimentos necessários para o tratamento, mas não foi o que se procedeu, limitando-se a negar obrigatoriedade contratual de custear o tratamento e, assim, a transferência para centro médico especializado, por se encontrar fora da área de abrangência geográfica contratada e por ser de elevado custo.É incontroverso que o tratamento oncológico está coberto pelo plano de saúde em questão e não existe exclusão expressa para a cobertura contratual da doença e seu tratamento. Tal elemento, por si só, impõe a obrigação da ré em oferecer o procedimento reclamado, ou arcar com os custos se a respeito não houver nosocômio ou profissional integrante apto dentro da rede credenciada, mormente quando há expressa indicação, pelos próprios médicos cooperados, de tratamento em estabelecimento médico especializado. O caso, portanto, é de obrigação do plano de saúde em fornecer a prestação do serviço de saúde e tratamento prescrito pelo profissional médico, a saber, mesmo não credenciado pela ré e em clara situação de urgência, sendo que a negativa de realização de tal procedimento mostra-se abusiva e contrária aos princípios da legislação consumerista.Se o próprio médico que atente o paciente admite que o tratamento em hospital geral da rede em Santos pode ser ineficaz diante da particularidade e da gravidade da enfermidade, negar sua transferência ao hospital especializado significa na prática assumir o pior resultado possível, que sabidamente é a morte, posição que fragiliza desproporcionalmente a relação contratual, tornando o contrato iníquo. Insta salientar que a comprovação da existência de outro hospital ou equipe médica credenciada habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido pelo Hospital AC Camargo incumbia à ré (art. 373, II, do NCPC e art. 6º, VIII, do CDC), que teve oportunidade de fazê-lo, mas não logrou demonstrar a existência de nosocômio capacitado para tanto na rede credenciada. E, em reforço, vale destacar que essa providência não depende de prova pericial ou de qualquer outro meio de prova, pois se cumpriria por documento.Ressalte-se que a hipótese aqui tratada diverge daquela em que o paciente procura atendimento em rede não credenciada por mera escolha, quando tem outras opções disponíveis, situação que reclama a observância dos limites previstos no contrato. Nesta senda, a responsabilidade da ré pelo pagamento integral do tratamento no referido hospital é de rigor. Nesse sentido é a jurisprudência:”Plano de saúde – Autora diagnosticada com Linfoma de Hodgkin – Médico da rede credenciada da ré que indicou tratamento em hospital especializado e equipe capacitada em outra área geográfica e não cobertos pelo plano – Demonstração inequívoca da necessidade de realização do procedimento, em razão da urgência, gravidade e complexidade da situação da autora – Inexistência de demonstração, por parte da ré, de hospitais e médicos credenciados aptos à realização do tratamento indicado – Hipótese que difere daquelas em que o segurado opta por escolher profissional fora da rede credenciada – Cobertura devida – Abusividade configurada, especialmente em razão de tratar-se de procedimento de urgência não oferecido e de tratamento de alta complexidade – Danos morais – Caracterização – Recusa de cobertura de tratamento em caso urgente e de elevada gravidade Ausência de violação ao art. 514, inc. II, CPC Preliminar rejeitada Recurso Desprovido.” (TJSP Apelação nº 0069169-82.2007.8.26.0114, 5ª Câmara de Direito Privado Des. Rel. João Francisco Moreira Viegas Julgamento: 13.05.2015)”PLANO DE SAÚDE AÇÃO DECLARATÓRIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Procedência Custeio do tratamento da autora em centro especializado (Boldrini) Cabimento – Autora portadora de grave enfermidade (leucemia aguda de alto risco), necessitando de tratamento especializado (quimioterapia sistêmica), incluindo unidade de terapia intensiva – Alegação de que referido hospital está fora da abrangência geográfica da ré Descabimento UNIMED é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades Situação da paciente, ademais, flagrantemente emergencial Seguradora que, ademais, não indicou outro hospital dentro de sua abrangência geográfica, que pudesse realizar o mesmo procedimento – Cobertura devida Dano moral ocorrente, resultado da injusta negativa da seguradora ré, não obstante o gravíssimo estado de saúde da menor (que, à época do ajuizamento, contava com menos de um ano de vida) – Valor fixado a esse título (R$ 15.000,00) que não se mostra excessivo – Sentença mantida Recurso impróvido” (TJSP Apelação Cível nº 0025471-55.2009, Des. Relator Salles Rossi, Julgamento: 10.05.2013).”PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Improcedência decretada – Autor portador de osteossarcoma da tíbia esquerda (câncer) – Cobertura de tratamento quimioterápico junto ao Centro Boldrini (Campinas) – Recusa da seguradora sob a alegação de nosocômio não credenciado pela rede de atendimento – Abusividade – Situação de emergência incontroversa (diante do grave estado de saúde do autor e da possibilidade de evolução da doença sem a continuidade do tratamento) – Ausência de prova (a cargo da ré produzir) no sentido de que possui em sua rede credenciada hospital que forneça o tratamento que já vem sendo prestado ao autor na mesma qualidade e eficiência – Quanto à alegada abrangência contratual (apenas para a Baixada Mogiana), descabimento – UNIMED é subdividida em diversas unidades com o propósito de criar dificuldades no momento da fixação das responsabilidades – Cobertura devida – Afastado o pleito de indenização por danos morais – Discussão acirrada acerca da abrangência de cláusula contratual que não autoriza o pleito Tratamento custeado por força da liminar concedida em agravo, não causando maiores transtornos ao paciente, especialmente abalo moral – Sentença reformada – Recurso parcialmente provido” (TJSP Apelação Cível n° 567.649.4/1-00, Des. Relator Salles Rossi, Julgamento: 31.07.2008).Quanto ao dano moral, é in re ipsa (ou ipso facto ou do próprio fato), sem que haja necessidade de prova específica (para o STJ cuida-se de dano que se presume). Inegável os sentimentos de aflição, dor, angústia, sofrimento intenso que uma pessoa sofre (e por via reflexa seus parentes) com a negativa abusiva de cobertura contratual em situação de risco de vida. As máximas da experiência indicam sua existência. Por sua vez, o STJ já definiu a jurisprudência no sentido de a recusa injusta à cobertura por operadora de plano de saúde implica, consequentemente, gerar dano moral indenizável, máxime em caso de atendimento emergencial.O valor da indenização deve levar em consideração, para sua fixação, as circunstâncias do caso concreto, o grau de culpa, bem como a condição socioeconômica do ofendido, não podendo ser ínfima, para não representar ausência de sanção efetiva ao ofensor, nem excessiva, para não constituir enriquecimento sem causa do ofendido.”Plano de saúde. Autor vítima de câncer, a quem indicado tratamento em clínica especializada em crianças e adolescentes situada na cidade de Campinas. Recusa indevida à cobertura. Não indicada a existência hospital com as mesmas características na área geográfica de cobertura. Empresas, ademais, que integram um só grupo. Tratamento, por fim, que era de urgência. Danos morais demonstrados e devidos, embora não no patamar pretendido. Sentença revista. Recurso parcialmente provido” (Processo n. 0076407-21.2008.8.26.0114, Relator Claudio Godoy, Julgamento: 21.05.2013).Por seu turno, a quantia de trinta mil reais é suficiente à dupla função a que a indenização se destina, de punir o ofensor e de amenizar para o ofendido. Ademais, tendo em vista que esse valor é tomado em conta nesta data, para os efeitos acima destacados, a correção monetária pela tabela oficial do tribunal será a partir desta ocasião; já os juros de mora, em relação contratual, como de fato ocorre, contam-se da citação, sendo a taxa a de doze por cento ao ano.Assim, JULGO PROCEDENTE o pedido, tornando definitiva a tutela antecipada concedida a fls. 35/37, para determinar que a ré custeie integralmente a transferência do paciente ao Hospital AC Camargo, situado na cidade de São Paulo, já devidamente realizada, bem como proceda à cobertura do correspectivo tratamento adequado ao autor, igualmente mediante o custeio integral, sob pena de multa diária já arbitrada, além de condenar a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 30.000,00 a título de indenização por danos morais, corrigida e com juros nos moldes acima, bem como a pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor total da condenação. Quanto a recurso, agora o controle total acerca do cabimento e da admissibilidade é do Tribunal, incumbindo ao recorrente, em relação ao preparo, observar a Lei estadual n. 11.608/03 (com os acréscimos dados pela Lei n. 15.855/15), quer no que pertine à base de cálculo quer no que pertine à alíquota (ou, ainda, a valor máximo de recolhimento ou a valor mínimo). O controle em relação ao preparo igualmente, pois, é do Tribunal com exclusividade, não competindo a este juízo nenhuma providência a respeito, ainda que seja preparatória. Caberá à parte recorrente, por seu advogado, quando o preparo for devido, realizar a conta e proceder ao recolhimento, comprovando-o no ato da interposição do recurso; se o relator, em juízo de admissibilidade, quando o recurso chegar a ele, decidir pela insuficiência ou pela incidência, em caso de inexistência, abrirá prazo para a complementação ou para a realização em dobro. A propósito, remete-se aos arts. 1.007 e 1.010 do NCPC. Dito de outro modo, este juízo apenas processará, mecanicamente, o recurso, competindo qualquer decisão ao relator. Sequer análise acerca de gratuidade de justiça competirá a este juízo nesse estágio pós-sentença (art. 99, § 7º).P.R.I.C. (quando estiver em termos, independentemente de despacho, certifique-se e adote-se a providência pelo arquivamento).Santos, 3 de fevereiro de 2017JOSÉ WILSON GONÇALVES JUIZ DE DIREITO
Advogados(s): Ady Wanderley Ciocci (OAB 143012/SP), Renato Gomes de Azevedo (OAB 283127/SP)
