Bradesco Saúde tem de cobrir gastroplastia videolaparoscópica

O Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) manteve sentença da juíza Adriana Maria dos Santos Queiroz de Oliveira, da 1ª Vara Cível da comarca de Quirinópolis, em ação de reembolso com indenização por danos materiais, determinando que a Bradesco Saúde S.A. restitua a Guilherme Borges de Freitas o valor de R$ 41.067,00, gasto numa cirurgia bariátrica. A decisão unânime é da 4ª Câmara Cível e o voto, relatado pelo juiz substituto em segundo grau Sérgio Mendonça de Araújo, na Apelação Cível nº 105918-36.2012.8.09.0134 (201291059180).

A Bradesco Saúde S.A. sustentou que Guilherme Borges não comprovou a necessidade da cirurgia bariátrica, ressaltando que restou comprovado pelo laudo pericial que a sua obesidade não era mórbida e, “portanto, o procedimento cirúrgico não era sua única opção”. Também alegou que o seu resultado é temporário e não, definitivo e que o segurado deveria ter se submetido primeiramente a tratamento psicológico intensivo relacionado ao vício alimentar, “em que o acompanhamento psicológico é obrigatório, uma vez que o paciente resiste em abandonar o vício”.

Para o relator, o cerne da questão reside em saber se a cirurgia realizada caracteriza-se como tratamento ilícito ou antiético, pois a recusa pela seguradora se esteia em cláusula de que não há cobertura para tal procedimento.

Prosseguindo, Sérgio Mendonça disse que relatório do médico responsável pela cirurgia de Guilherme Borges observa que a sua história clínica sinalizava a indispensabilidade da cirurgia porque era portador de obesidade de longa data, submetendo-se a tratamentos clínicos com sucesso parcial e transitório, SPA, balão intragástrico em 2002, sem sucesso, possuindo IMC 36 (1,72m-105kg) e dieta baseada em compulsão, além de ser portador de hipertensão arterial, dislipidemia, gastrite erosiva, esteatose hepática, divertículos sigmoide e osteoartropatia.

Sérgio Mendonça ressaltou que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde do segurado, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei. “A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico-hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato”, ponderou

Ao final, o relator considerou que a obesidade moderada no índice de massa corporal (IMC) entre 35 e 40, que é o caso do requerente, indubitavelmente, gera diversos riscos à saúde do paciente, sendo necessária a urgência na realização do procedimento cirúrgico. “A bem da verdade, trata-se de moléstia grave, que vem gerando grandes preocupações, tendo em vista suas repercussões orgânicas e psicológicas, cuidando-se, atualmente, de um problema de saúde pública”, argumentou. (Texto: Lílian de França – Centro de Comunicação Social do TJGO)

Leia o Acórdão.

Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO)

Ementa:

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA POR VIA LAPAROSCÓPICA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSAR AS DESPESAS MÉDICAS/HOSPITALARES. AFASTADA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MANTIDOS. HONORÁRIOS CONTRATUAIS. INCABÍVEIS. 1. O Código de Defesa do Consumidor tem inteira aplicação ao caso vertente, consoante se depreende de seus artigos 3º, parágrafo 2º, e 4º, e respectivos incisos, não deixando qualquer dúvida a esse respeito, uma vez que a atividade securitária está abrangida pelo Código Consumerista. 2. Na linha do entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça: “A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.” 3. Na hipótese, restando demonstrado claramente que a cirurgia a que se submeteu o recorrido, gastroplastia por via laparoscópica, possui premente necessidade, porquanto o autor foi diagnosticado com obesidade mórbida e doenças associadas, dentre elas: hipertensão arterial, dislipidemia, gastrite erosiva, esteatose hepática, divertículos sigmoide e osteoartropatia, a procedência do pedido de reembolso das despesas médicas/hospitalares é medida impositiva. 4. Impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados no percentual de 15% (quinze por cento), sobre o valor da condenação, uma vez que atendidos os parâmetros do artigo 20 §3º do CPC/73. 5. Incabível a condenação da parte/ré ao pagamento de honorários contratuais, pois, além de convencionados entre o profissional e o cliente, a legislação não prevê outra forma de pagamento de honorários pelo vencido, senão os de sucumbência. APELOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. SENTENÇA MANTIDA. (TJGO - APELAÇÃO CÍVEL Nº 105918-36.2012.8.09.0134 (201291059180). Comarca de Quirinópolis. 1º Apelante: Bradesco Saúde S/A. 2º Apelante: Guilherme Borges de Freitas. 1º Apelado: Guilherme Borges de Freitas 2º Apelado: Bradesco Saúde S/A. Relator: Dr. Sérgio Mendonça de Araújo. Data da decisão: 08/09/2016).