Operadora de planos de saúde deve custear exame mesmo que não esteja previsto em contrato

Paciente teve procedimento negado pela empresa.

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu a antecipação de tutela para determinar que uma operadora de planos de saúde autorize e custeie, no prazo de dez dias corridos, a realização de um exame a paciente portadora de isquemia. Em caso de descumprimento, ficou arbitrado pagamento de multa diária no valor de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil.

A autora afirmou que, diante de um possível agravamento da doença, os médicos solicitaram exames específicos, mas o convênio recusou a cobertura por não estar previsto no contrato – apesar de a Agência Nacional de Saúde (ANS) ter formado entendimento de que tal exame deve ser incluído obrigatoriamente nos planos de saúde.

O magistrado explicou que o perigo de dano decorre naturalmente da necessidade atual da providência prescrita e não quando finalizar o processo, o que seria tarde demais. “Desse modo, concedo a tutela antecipada para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização do exame indicado na inicial, intimando-se com urgência referido plano de saúde, para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 5 mil, até o limite de R$ 500 mil, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos artigos 519 e 536, § 3º, do CPC.”

Processo nº 1003787-90.2017.8.26.0562

Autoria: Comunicação Social TJSP – AG
Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo – TJSP

Teor do ato:

Vistos. Defiro a prioridade, anotando-se e observando-se sempre que for o caso, sem a necessidade de decisões específicas.Presentes os requisitos, defiro o benefício da assistência judiciária gratuita, anotando-se e observando-se sempre que for o caso, sem a necessidade de decisões específicas.Se o exame específico indicado pelo médico que assiste o paciente integra o procedimento lógico destinado à cura da enfermidade, tanto, aliás, que o médico o indica, não se justifica a recusa pela operadora do plano de saúde a pretexto de não estar, tal exame, expresso na cláusula de cobertura, sob pena de ferimento à equidade contratual. Dito de outro modo, afirmar que o plano cobre o tratamento da enfermidade, mas não cobre o exame específico, segundo o médico, necessário à eficácia do tratamento, significa decretar na prática a iniquidade contratual. Assim, os elementos dos autos conduzem à probabilidade do direito defendido (direito à cobertura também do exame específico prescrito pelo médico que assiste a autora) e o perigo de dano decorre naturalmente da necessidade atual da providência prescrita e não quando finalizar o processo. Por certo, quando finalizasse o processo seria tarde demais. Ademais, conforme ensina Couture, “El tiempo en el proceso, más de oro, es justicia”, máxime quando estiver seriamente em risco a própria vida do jurisdicionado, o bem maior de qualquer ser.Desse modo, concedo a tutela antecipada, para determinar que a ré autorize e custeie integralmente a realização do exame indicado na inicial, intimando-se com urgência referido plano de saúde, para a efetivação deste preceito, no prazo de dez dias corridos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, até ao limite de R$ 500.000,00, sem prejuízo de condenação por má-fé processual e apuração de responsabilidade pelo crime de desobediência, nos termos dos arts. 519 e 536, § 3º, do CPC.Ademais, nos termos do art. 334 do NCPC, liberem-se os autos ao CEJUSC para designação de audiência de conciliação ou mediação – essa audiência somente não se realizará se AMBAS as partes manifestarem, expressamente, desinteresse em composição, conforme claramente consta do § 4º, I desse artigo.Int.Santos, 13 de fevereiro de 2017. JOSÉ WILSON GONÇALVES Juiz de Direito
Advogados(s): Ayrton Rogner Coelho Junior (OAB 226893/SP)