“As operadoras de planos de saúde não podem invocar o argumento da intangibilidade do contrato para se eximirem da cobertura de exame e procedimentos curativos considerados necessários ao diagnóstico preciso e ao tratamento eficaz da doença”.
Com esse entendimento, a juíza substituta do 4º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Caixa de Previdência e Assistência dos Servidores da Fundação Nacional de Saúde ao fornecimento de bomba de insulina com monitorização a um usuário do plano de saúde da instituição. O plano também será responsável pelos insumos de manutenção do dispositivo e pelo pagamento de indenização por danos morais em R$ 4 mil ao requerente.
O usuário, portador de diabetes mellitus tipo 1 e atleta de atividades físicas intensas (triatlo/ ironman), ajuizou uma ação contra o plano de saúde diante da negativa de cobertura. Ele solicitou junto à ré o fornecimento da bomba eletrônica de insulina e dos insumos de manutenção e uso contínuo para manter o controle hiperglicêmico em seu organismo. O plano se recusou, alegando que o procedimento não consta no rol da ANS.
Ao julgar o caso, a magistrada registrou disse que as operadoras podem, somente, avaliar aspectos formais para evitar a ocorrência de fraudes, mas não pode adentrar no mérito do procedimento médico recomendado.
Ela pontuou que “cabe ao médico proferir o diagnóstico acerca do quadro clínico do paciente, determinando o que é efetivamente necessário ao tipo de doença que o paciente tem, considerando o seu estilo de vida, eis que consiste sua obrigação agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional na busca da saúde do ser humano, não sendo esta uma incumbência transferível ao Plano de Saúde”.
Por fim, a juíza ressaltou que a saúde é um direito fundamental constitucional, e que “a ausência do tratamento em tela no rol de procedimentos da ANS, é de menor importância, e, por conseguinte, não pode ser considerado como argumento plausível para a negativa de autorização pela operadora do plano de saúde”.
PJe: 0704712-11.2019.8.07.0016
Com informações do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios.
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