A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) manteve decisão que condenou um plano de saúde a cobrir integralmente cirurgias reparadoras indicadas a uma paciente após cirurgia bariátrica, além de indenizá-la por danos morais. A negativa da operadora foi considerada abusiva, e os procedimentos foram reconhecidos como parte do tratamento necessário à recuperação da saúde da beneficiária.
Segundo os autos, a paciente perdeu 29 quilos após a bariátrica, mas passou a apresentar sequelas como flacidez acentuada, distrofias cutâneas e outras alterações físicas que comprometeram seu bem-estar físico e emocional. Por indicação médica, foram recomendadas intervenções como dermolipectomia abdominal, reconstrução mamária, toracoplastia e flancoplastia bilateral. Mesmo diante da prescrição médica, a operadora se recusou a autorizar os procedimentos, alegando caráter estético e ausência no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
A Justiça, porém, entendeu que as cirurgias tinham natureza reparadora e funcional. Ao julgar o recurso, os desembargadores decidiram, de forma unânime, manter a sentença que determinou a cobertura total dos procedimentos e fixou indenização por danos morais em R$ 3 mil. A decisão baseou-se no entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), firmado no Tema 1.069, segundo o qual a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada por médico assistente a paciente pós-bariátrico, integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pelo plano.
O relator do caso, juiz convocado Márcio Aparecido Guedes, destacou que a negativa da operadora causou grave impacto psicológico à paciente, cuja saúde já se encontrava fragilizada. A recusa de cobertura para cirurgias com finalidade reparadora, sob o argumento de que seriam meramente estéticas, configura abuso contratual, pois tais intervenções visam à restauração da saúde, não à estética, destacou.
A decisão também reforçou que a responsabilidade do plano de saúde não se limita à realização da cirurgia bariátrica em si, mas abrange todas as etapas necessárias à plena recuperação do paciente, inclusive procedimentos complementares. Não se pode admitir que a operadora se exima de custear tratamento essencial ao restabelecimento físico e emocional do beneficiário, escudando-se na alegação de estética, pontuou o relator.
Quanto à indenização por danos morais, o colegiado concluiu que a conduta da operadora ultrapassou o mero aborrecimento cotidiano. A recusa injustificada, em momento de fragilidade da paciente, agravou significativamente seu sofrimento, destacou a decisão.
Além de manter a condenação, o Tribunal também majorou os honorários advocatícios para R$ 2 mil, a serem pagos pela operadora de saúde.
Processo nº 1000408-89.2024.8.11.0053
(Com informações de Flávia Borges – Coordenadoria de Comunicação do TJMT)
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