A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instaurou procedimento administrativo para apurar a atuação das juntas médicas vinculadas aos planos de saúde, após denúncias de possíveis irregularidades no processo de elaboração de pareceres técnicos utilizados para análise de procedimentos negados pelas operadoras.
As juntas médicas são acionadas quando há divergência entre o médico assistente do paciente e a operadora de saúde acerca da cobertura de determinado tratamento ou procedimento. O colegiado é composto pelo médico do beneficiário, pelo médico indicado pelo plano de saúde e por um terceiro profissional, responsável pelo desempate técnico.
A investigação foi motivada por denúncias de que operadoras de planos de saúde estariam recebendo previamente os pareceres elaborados pelo médico desempatador para análise e eventual ajuste antes da assinatura do documento e de seu encaminhamento ao paciente.
Possível comprometimento da autonomia técnica
Em nota, a ANS informou que a legislação vigente não prevê a validação prévia dos pareceres técnicos pelas operadoras antes da conclusão e assinatura do laudo pelo médico desempatador.
Segundo a agência reguladora, essa prática, caso confirmada, poderá comprometer a autonomia técnica e a independência do profissional responsável pela decisão, caracterizando possível irregularidade no funcionamento das juntas médicas.
A autarquia ressaltou ainda que os procedimentos administrativos de fiscalização tramitam sob sigilo, em conformidade com a legislação aplicável ao setor de saúde suplementar.
Sanções podem ser aplicadas
Caso sejam constatadas irregularidades, as operadoras poderão ser submetidas às penalidades previstas na legislação da saúde suplementar.
Entre as medidas possíveis estão a aplicação de multas administrativas, a realização de inspeções técnicas e, em situações mais graves, a instauração de regime especial de direção técnica pela ANS.
Denúncias motivaram apuração
As suspeitas surgiram após relatos de pacientes, profissionais da saúde e ex-colaboradores, que apontaram o suposto uso das juntas médicas como mecanismo para validar negativas de cobertura por parte das operadoras.
O modelo foi instituído há aproximadamente oito anos com a finalidade de conferir maior imparcialidade e segurança técnica às decisões envolvendo conflitos entre pacientes e planos de saúde.
Segundo as denúncias, parte da operacionalização dessas juntas é realizada pela empresa AdviceHealth, integrante do grupo Bradesco.
Empresa nega irregularidades
Em manifestação pública, a AdviceHealth reconheceu que realiza uma etapa de validação administrativa dos pareceres em conjunto com as operadoras, mas afirmou que o procedimento se limita à revisão do fluxo documental antes da conclusão do processo.
A empresa também sustentou que os médicos desempatadores atuam com autonomia técnica e independência profissional, observando os princípios previstos no Código de Ética Médica, e que esses profissionais não mantêm vínculo funcional com a companhia.
Atuação também é alvo de outras apurações
O caso também passou a ser acompanhado por outras instituições.
A Frente Parlamentar em Defesa da Ética na Saúde Suplementar encaminhou ofício à ANS solicitando a apuração dos fatos. O colegiado reúne 192 deputados federais e afirma atuar em defesa da integridade da assistência prestada aos beneficiários dos planos de saúde.
Além disso, a Aliança Nacional pela Defesa Ética na Saúde Suplementar (Andess) requereu ao Ministério Público Federal (MPF) a investigação da atuação da empresa.
De acordo com as informações divulgadas, aproximadamente 24 milhões de beneficiários de planos de saúde estariam submetidos a processos operacionalizados pela AdviceHealth, número que representa quase metade dos usuários da saúde suplementar no país.
(Com informações do UOL por Thiago Herdy)
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